Dokumentieren, wenn nichts Besonderes gewesen ist?

[Bubbi]

Hallöchen
Also bei uns auf Station haben wir seit ca drei Monaten keinen Pflegebericht mehr sondern die "Fokusdokumentation". Eine Art Pflegeplanung die sich unterteilt in:

1.Fokus: z.B Schmerz
2.Daten: z.B Pat hat post Op starke Schmerzen im Bereich der TD, sowohl
starke Schmerzen beim Husten
3.Maßnahmen z.B Med.-Gabe
Anleitung zur Nutzung der Hustenrolle
Schmerzskala erfassung 1x pro schicht
4.Evaluation (kann in der nächsten schicht oder am nächsten tag evaluiert
werden)
z.B Standard Med Gabe erhöht, Schmerzen siehe Schmerzskala

Ja ja ich weiß im ersten moment sieht es etwas kompliziert aus und nach mehr Arbeit, aber post Op haben wir bereits kopierte Standards und somit entfällt die viele schreiberei...
Sehr positiv an der Methode ist man muß kaum noch bzw weniger dokumentieren wie vorher... Bei fitten Patienten die Keine Probleme (Fokusse) haben entfällt die Doku komplettt. Bei Pflegebedürftigen ist es natürlich etwas mehr zu schreiben, aber wenn man die ganzen Fokusse erfasst hat folgt dann nur noch die evatuation....
Das System ist übrigens am vorteilhaftesten für unsere Nachtwachen da diese am wenigsten dokumentieren müssen....
Also alles "unnötige" wie Pat wirkt schlafend usw kann man sich schenken. Die Rundgänge werden lediglich im PPR Bogen abgehackt.

Schönen abend euch noch

 

[Angel_eye]

Wir müssen mind. einmal pro Schicht dokumentieren, optimalerweise nach jedem Durchgang.

genau , so mach ich das auch!

 

[UlrichFürst]

Hallo Brady!

Aber nur vielleicht. Ich bezog mich eigentlich v.a. auf den Satz "wenn nichts dokumentiert wird schauts ja so aus als hättn wir nichts getan". Da dürfte ein "gab keine Beschwerden an" kaum ausreichen um nach außen weiter zu geben, dass man nicht nur herumgesessen ist. War wohl auch eine enge Auslegung des gesagten.

Ich glaube, dass wurde hier schon angesprochen, aber: wie weit muss ich den dann gehen? Muss ich alles ausschließen, was nicht passiert ist?
"Gab keine Beschwerden an": Ein Dekubitus muss nicht weh tun. Eine Depressive Verstimmung muss den Patienten nicht dazu bringen, dass er seine Beschwerden äußert. u.v.m.



O.k. war natürlich eine rethorische Frage. Aber: Was muss ich alles ausschließen? Was nicht. Gab keine Beschwerden an, kann auch heißen, ich habe nicht danach gefragt, weil ich nicht im Zimmer war und außerdem habe ich den Patienten nicht gelagert, weil er das sowieso nicht mag und deshalb habe ich den Dekubitus auch nicht entdeckt. Mir ist also wirklich nicht ganz klar, was so eine Aussage bringt (außer die Pflegedirektion zufrieden zu stellen, die es angeordnet hat).

Ulrich Fürst

P.S. Ich schreibe so etwas übrigens durchaus auch. Nur bin ich damit nicht gerade glücklich.

 

[Brady]

Hallo UlrichFürst,

ja da stimme ich Dir zu. Denn dann sähe es so aus, als ob wir von alleine nun gar nichts ab, bzw. einschätzen könnten und aus lauter Unsicherheit dies tätigen.

Liebe Grüße Brady

 

[Savannah]

H@llo,

bei uns werden die Pflegemaßnahmen schichtweise im Pflegeplan dokumentiert, und die Pflegewirkung bzw. Evaluation findet spätestens am festgelegten Zeitpunkt im Pflegebericht statt.
Ergeben sich bis dahin keine Änderungen, dokumentieren wir im Bericht, Pflege nach Plan, da ein Eintrag pro Schicht gefordert ist.
Eine andere Möglichkeit ist es auch, zu dokumentieren, dass es keine Veränderung im Vergleich zur vorherigen Schicht/zum Vortag/zur vergangenen Woche gibt. Es kommt doch auf die Zielsetzung und die Zeiträume an, in denen diese zu erreichen sind.
Die Dokumentation soll nachvollziehbar sein, nicht mehr und nicht weniger.

viele Grüße

Savannah

 

[Romy]

Mir fällt es auch schwer bei gleichbleibendem Verhalten u. Stimmung (arbeite in der Gerontopsychiatrie) Pflegeberichte zu schreiben. Wir müssen jedoch Tätigkeitsnachweise schreiben z.B. MDK. Ich verkürze diesen indem ich " Versorgung lt. PPL schreibe, damit dieser u. unser Arzt zufriedengestellt ist.
Gruß Romy

 

[Spargelhuhn82]

Also bei uns sollte auch jede Schicht etwas dokumentieren.. wenn es keine besonderen Vorkommnisse gab, beschränke ich mich dann auch auf Sätze wie "Pat. äußert keine Beschwerden" oder ähnliches.

 

[mamutzelchen]

Hallo!
Ich würde an dieser Stelle, obwohl natürlich wichtig, den rechtlichen Aspekt nicht allein betrachten.
Ich denke, wir sollten unser Licht nicht permanent unter den Scheffel stellen.
Was tun wir jeden Tag? Es ist unser täglich Brot, psychosozial zu begleiten, Sorgen und Freude der uns anvertrauten Menschen anzuhören, wir sprechen mit den Menschen, kommunizieren auf allen Ebenen. Nur leider steht von dieser wichtigen Arbeit bis auf ein oder zwei Handzeichen selten etwas in den Akten. Womit verbringen wir unsere Zeit? Wie wollen wir den Kostenträgern deutlich machen, das Pflege Zeit braucht, wenn wir sie nicht dokumentieren? Wie sollen prüfende Stellen sehen, dass wir richtig gut sind, wenn uns nicht einfällt, was wir besonderes mit den Menschen erleben?
All die Dinge, die wir selbstverständlich tun, können wir auch darstellen, im Tagesbericht!
Das an einem Tag, oder sogar an mehreren Tagen nichts passiert, ich glaube das nicht.

 

[Sirla Caine]

In meiner Ausbildung habe ich ja schon einige Einrichtungen und Stationen und deren Dokumentationen erlebt:

Auf der Nephrologie wurde in jeder Schicht ein Pflegebericht geschrieben, wenn nichts passiert war: "Keine Besonderheiten".

Im Altenheim wurde täglich abgezeichnet was gemacht wurde und bei Besonderheiten zusätzlich ein Pflegebericht. Ich habe für mich entschieden definitiv jeden zweiten Tag einen Bericht zu schreiben, in dem ich z.B. darauf eingegangen bin, inwieweit die Mobilisation oder die Körperpflege mit Unterstützung geklappt hat...

Auf der Onkologie wurde in jeder Schicht ein Pflegebericht geschrieben, sollte es zumindest (hat leider nicht jeder gemacht). In diesen Bericht kamen allerdings keine Bemerkungen wie "Keine Besonderheiten", sondern genauere Angaben, Wennn eben nicht Auffälliges geschehen war, dann z.B. "Herr X. schien heute sehr fröhlich zu sein" oder "Herr X. hatte heute Besuch von XY" oder ähnliches...

In meinem jetzigen Einsatz in der Tagespflege wird einmal am Tag die Pflegeplanung abgezeichnet, der Pflegebericht wird 1x wöchentlich geschrieben und bei Besonderheiten. Was in meinen Augen auch Sinn macht, da die Pflege in der Tagespflege eher in den Hintergrund tritt und die Tagesgäste ja auch abgesehen von ihrer Demenz größtenteils gesund sind.

 

[marenco82]

Einer meiner vorbildlichen erfahrenen Kollegen sagte immer:

"Kein Tag in der Psychiatrie vergeht, an dem `NICHTS `mit dem Patienten gewesen ist, warum wäre er/sie sonst hier? Es kann nie `NICHTS ` gewesen sein."

Ich denke dass kann man auf die Somatik übertragen, wenn man alle Bereiche, die das menschliche Wesen ausmachen, beachtet. *klug********

Ich denke daran immer ,wenn ich mich über die unnütze/zeitaufwendige/sowiesoanallemschuldist - Dokumentation aufrege

 

[azu-bine]

Sebstverständlich ist es Pflicht,
in jedem Dienst einen aussagekräftigen Bericht zu schreiben.
Wenn "nichts besonderes" war, mit dem Patienten,
dann dokumentiere ich eine "Momentaufnahme" von ihm.
Z:B:
Pat saß am Tisch und löste Kreuzworträtsel.

Damit habe ich schon einige Aussagen gemacht.
1. Der Patient ist mobil genug, das er am Tisch sitzen kann.
2. Die Motorik erlaubt es ihm, noch einen Stift zu halten.
3.Er scheint heute konzentriert und ausgeglichen in seiner Stimmung
usw.
usw.

"War nix" gibt es nicht!

Gruß, Sabine

 

[Lauri]

Also wir dokumentieren nur wenn etwas besonderes war.
Nur wenn bei einem Bewohner z.b. eine Woche keine Vorkomnisse sind ,dokumentieren wir, das es Ihm gut geht.
Aber ansonsten müssen wir natürlich auch alles ganz genau dokumentieren wie z.B Hautzustand, Schmerzen, jede kleine Veränderung,...

 

[Maniac]

Pat saß am Tisch und löste Kreuzworträtsel.

Damit habe ich schon einige Aussagen gemacht.
1. Der Patient ist mobil genug, das er am Tisch sitzen kann.
2. Die Motorik erlaubt es ihm, noch einen Stift zu halten.
3.Er scheint heute konzentriert und ausgeglichen in seiner Stimmung
usw.
usw.

"War nix" gibt es nicht!

Kommt halt imemr auf den Bereich an. In anderen Bereichen (der Somatik) liegen halt andere Schwerpunkte.

 

[azu-bine]

Das ist richtig, Maniac.
Ich ging von unserer Klinik aus.

Ich arbeite in der Akutgeriatrie hauptsächlich mit
Patienten, die dementiell erkrankt sind.
Da unterscheidet sich die Dokumentation bestimmt erheblich von anderen Häusern.
Ich hasse diesen "Schreibkram" aber er ist doch sehr aufschlussreich.
Ich versuche meinen Azubis kurze prägnante Sätze beizubringen,
damit mehr Zeit bleibt, für die wirklich wichtigen Aufgaben:
Den Kontakt zum Patienten, die Arbeit am Bett.

 

[Nachtengel]

Bei uns ist es Anordnung jeden zweiten Tag zu dokumentieren außer es war was besonderes.
Und wenn nichts war dann schreiben wir meistens: Bew. geht es gut hat am gesellschaftlichen Leben teil genommen.

lg nachtengel

 

[BettinaMobil]

Ohne Dokumentation gehts nun mal nicht, wie ja auch schon häufiger erwähnt. Wir schreiben bei jedem Einsatz, das vereinbarte Leistungen erbracht wurden und natürlich auch Besonderheiten, den Pat. betreffend.
Mitllerweile nutzen sogar die Hausärzte der Patienten die Doku. Zum einen zur Information und auch um etwas einzutragen.

 

[Anne9888]

Also ich habe sowohl in der Schule als auch in der Praxis gelernt, dass im Pflegebericht Dinge erleutert werden, die aus dem Pflegenachweis nicht hervorgehen und Besonderheiten (z.B. Schmerzen u. ä.). Dabei aber nicht alles doppelt schreiben... denn was schon aus dem Pflegenachweise deutlich hervorgeht muss ich ja nicht nochmal in den Pflegebericht schreiben. Das ist doch die doppelte Arbeiten. Das hat für mich auch nichts mit Dokumentationsfaulheit zu tun, sondern einfach mit ökonomischer Zeitnutzung. Je mehr ich schreibe, desto weniger kann ich mich wirklich um den Patienten kümmern und ihn beobachten. Und das ist doch schließlich die Voraussetzung für eine gelungene Pflegeplanung und -evaluation.

Ich halte es auch nicht für sinnvoll, wenn manche Schwestern in den Pflegebericht am ersten Tag schreiben: "Pat. kommt zur Rheumadiagnostik, ist selbstständig und voll orientiert." Da steht doch die Hälfte schon im Stammblatt und die andere bei den Diagnosen... aber naja, gibt ja Schlimmeres. Ich glaube die Ursache dafür ist einfach dass so viel Druck auf die Pflegenden ausgeübt wird bloß alles ausführlich und am besten dreimal zu dokumentieren, damit sich blooooooß keiner hinterher beschweren kann. Nur bringt das dem Patienten was? Ist es nicht besser wirklich am Bett zu sein anstatt aufzuschreiben dass sein Zustand unverändert ist?
Und wenn ich übrigens bei jedem Patienten, der keinen Dekubitus hat, das in den Bericht schreiben würde... wo kämen wir denn da hin? Nur damit hinterher keiner sagen kann er hätte den Deku im KH bekommen.

 

[azu-bine]

Die Themen, welche wirklich in verschiedenen Dokumenten notiert werden müssen sind
- Ablehnung des Positionswechsel (Bewegungsprotokoll + Bericht)
- Schmerzen (Schmerzskala + Bericht)
- und Stürze (Sturzprotokoll + Bericht)

 

[Anne9888]

Genau.

 

[soulfire]

Ein guter, sachdienlicher Pflegebericht zeigt die Entwicklung des Patienten während seines KH-Aufenthaltes.
"KbV", "Zustand idem" usw wird bei uns nicht akzeptiert.
Die Doku erfolgt zeitnah, wenn also viel passiert, heißt das, das zwischendurch geschrieben werden muss.
Das wird schon allein dadurch notwendig, dass bei Verlegung alle Unterlagen mitgegeben werden und der aktuelle Zustand dann aus den Unterlagen ersichtlich sein sollte.
Wenn wenig passiert, muss mindestens ein mal pro Schicht dokumentiert werden.

Jeder Patient auf einer somatischen Station ist aufgrund einer Erkrankung da.
Mithilfe der Krankenbeobachtung lassen sich bzgl der Entwicklung der Erkrankung, der Akzeptanz der Erkrankung, dem Umgang mit der Erkrankung, dem sozialen Umfeld, der Abgleichung mit den ATL's problemlos ein mal pro Schicht dokumentationswürdige Sachverhalte feststellen.
KEINE Veränderung, obwohl Therapien mitlerweile anschlagen sollten oder umfassende Hilfestellung erfolgt ist dementsprechend auch zu dokumentieren.
Wenn jemand immer alleine isst und das bereits festgehalten ist, sollte man das nicht drei mal tgl. erwähnen. Aber: hat sich vielleicht der Appetit verändert?
Oft übersehen werden Umstände wie "kein Besuch": die soziale Einbettung ist wichtig für die Einschätzung, ob die häusliche Versorgung gesichert ist.
Thema Wundversorgung: die Wundentwicklung wird im Wundprotokoll dokumentiert, die Akzeptanz des patienten, Anleitungen im Umgang mit der Wunde, Schmerzentwicklung in der Pflegedoku.