Hallo,
die Diskussion driftet etwas ab.
Es geht um die regelhafte Versorgung des Patienten.
Dazu gehört auch eine Dokumentation.
Da finde ich die - sicherlich sarkastisch gemeinte - Äußerung "Wieso dokumentieren?" nur kontraproduktiv.
Suchmaschine findet dazu einiges.
Da es wie bereits geschrieben keinen einheitlichen Standard für den Umfang der Dokumentation gibt, brüht jede Klinik ihr eigenes System. Die Industrie hilft dabei, dass immer mehr Systeme auf dem Markt sind. Was der Einheitlichkeit nur entgegen wirkt.
Wir dokumentieren - bislang muss man sagen - KEINE Sterilaufkleber.
Wir dokumentieren:
Folgende Daten werden schriftlich fixiert :
• Patientendaten
• Station
• OP-Saal
• OP-Datum
• Rüstzeit
• Zeitpunkt Hautschnitt
• Zeitpunkt Thorakotomie
• Zeitpunkt Wundverbandes
• Personaldaten: OP Team, nebst Assistenten, Anästhesieteam, Kardiotechniker
• Zählkontrolle : Kompressen, Kanülen, Thoraxtücher, Bulldogklemmen,
• Lagerung des Patienten
• der die Hautdesinfektion durchführende Arzt
• der die Neutralelektrode applizierende Mitarbeiter, postoperativer Status der Applikationsstelle
• Diagnose
• Therapie
• Besonderheiten
• Implantate, Blutprodukte
Die Devise ist: SO VIEL WIE NÖTIG, SO WENIG WIE MÖGLICH.
Diese Zusammenstellung habe ich bei meinen Unterlagen gefunden.:
Quelle: Meineke-Wolf, Unterrichte, OP-Dokumentation, Stand: Januar 2004
Zitat:
"Literatur
1.
Kalmar, Dtsch. Gesellschaft für Chirurgie Mitteilungen 4/04. Maßnahmen zur Vermeidung des unbeabsichtigten Zurücklassens von Gegenständen im OP-Gebiet
a. Verantwortungsbereich des Operateurs, ein Teil der Verantwortung
wird an die Pflegekraft delegiert.
b. Präop. Überprüfen der Sieblisten
c. Zählen der Instrumente postop.
d. Textile Gegenstände Hinweis auf Zählstandard
e. Nadeln
f. Maßnahmen beim Fehlen – Dokumentieren
g. Unterschriften
2. DBfK; 2002 (auch in Pflege aktuell 5/2002) Bewusste Falscheintragungen in Pflegedokumentation – kein Kavaliersdelikt
a. Erhält Urkundencharakter
b. bewusste Falscheintragungen erfüllen den Straftatbestand der
Urkundenfälschung im Sinne der § 267-270 des StGB
3. Böhme 1991:, Das Recht des Krankenpflegepersonals, Haftungsrecht. Die Pflegedokumentation Fall 139
a. Pat. mit Schlaganfall nach 6 Wochen Dekubitus
b. BGH: fehlende Dokumentation ist ein Indiz für mangelhafte Pflege
c. Lückenhafte und unzulängliche Dokumentation werden zugunsten des Klägers ausgelegt
d. von Dokumentation kann abgesehen werden, wenn eine schriftliche Anweisung vorliegt, aus der deutlich hervorgeht, welche Maßnahmen routinemäßig durchgeführt werden
e. BGH hat bereits 1978 eine Dokumentationspflicht für Ärzte gefordert. Dies gilt auch für die Pflegedokumentation
f. Dokumentation muss übersichtliche sein, Stichworte
g. Kein Überkleben und unleserliches Durchstreichen
h. Handzeichen
4. Böhme 1991:, Das Recht des Krankenpflegepersonals, Haftungsrecht. Die Beweislastumkehr Fall 103
a. § 282 BGB regelt die gesetzliche Beweislastumkehr für die vertragliche Schadensersatzhaftung
b. BGH wendet Beweislastumkehr beim Versagen eines medizinisch-technischen Gerätes an z. B. Routinecheck beim HF-Gerät
c. Beweislastumkehr kommt zum Tragen, wenn Arzt oder Pflegekraft vor-sätzlich oder grobleichtfertig eine Gefahr für den Pat. herbeiführen, die zu Schaden führt
d. Vorlage einer ordnungsgemäßen Dokumentation dient der Beweis-pflicht. Bei fehlender oder mangelhafter Dokumentation ist mit einer Beweislastumkehr zu rechnen
e. Dokumentation im unmittelbaren Zusammenhang erstellen
5. Roßbruch, 2002: PflegeRecht : Zur Dekubitusprophylaxe und deren Dokumentation während einer Operation
a. Adipöse Patientin sollte operativ ein Magenband eingelegt werden. Diabetes, Raucherin
b. OP-Dauer 2,20 Std., keine Verbrennungen
c. durch Druck, Scherkräfte und Immobilisierung können während der Operation Druckgeschwüre entstehen, die sich auch erst später zeigen können.
d. Fotodokumentation belegte, dass es sich um eine tiefe Gewebsnekrose und nicht um eine Verbrennung handelte.
e. Der Dekubitus entstand im OP und ließ sich nicht verhindern
f. Dokumentation ist Bestandteil der QS und dient der Beweissicherung
g. Alle beteiligten Personen sind zur Dokumentation verpflichtet und hat zeitnah zu erfolgen
h. Vergessenes kann als Nachtrag gekennzeichnet am nächsten Tag noch eingetragen werden.
6. Berg, Ursula, 2003; Die Schwester Der Pfleger 6/03: Anforderungen an die OP-Dokumentation
a. Dokumentation dient der Therapiesicherung, QS und der Beweissicherung
b. Dokumentation muss urkundenecht und lesbar sein
c. Lagerung ist schlagwortartig zu dokumentieren
d. auch die im OP durchgeführte Dekubitusprophylaxe muss dokumentiert werden
e. Zählkontrolle, Histologie, Kontaminationsgrad der Region (Hygiene RKI)
f. MPG: Medizinprodukte, Chargen, Röntgen
7. Ullrich, K. u. Heinzelmann, T; 2003: Pflegezeitschrift 8/2003: Der Einsatz von EDV bei der Durchführung des Pflegeprozesses
a. Pflegerische Ziel: Vermeidung von Mehrfacherfassung, Erfüllen gesetzlicher Dokumentationspflichten, bessere Informationsbereitstellung,
b. Datenschutz: Zugangskontrolle, Datenträgerkontrolle (Maßnahmen gegen unbefugtes Entfernen), Speicherkontrolle (Passwörter), Benutzerkontrolle (Auswertung von Protokollen), Zugriffskontrollen (Überprüfung der Berechtigung), Eingabekontrolle (Plausibilitätskontrolle), Auftragskontrolle (ordnungsgemäßes Ausführung), Organisationskontrolle (Datensicherung)
c. Schweigepflicht, Datenschutzrecht
.klärt mich auf!!
Papiere unseren Allerwertesten retten kann wenn wir vor dem Richter im Tribunal sitzen!!!
