ja, kann dir nur zustimmen. Falls etwas nicht problemlos läuft, wird es auch deutlich genauer dokumentiert. mit allem drum und dran. Das war nur für den nix is Fall. Dienstanweisung von oben.
Dokumentieren, wenn nichts Besonderes gewesen ist?
- Ersteller Maniac
- Erstellt am
Hallo!
Bei uns ist es so, dass zu jeder Schicht etwas stehen sollte.
Wenn nichts war schreibe ich entweder äüßert auf nachfrage keine Beschwerden, oder gibt auf Nachfrage Wohlbefinden an.
wobei das immer etwas schwierig ist, da dann die Krankenkassen gerne Fragen warum der noch da ist, wenn ihm nichts fehlt!
Bei uns ist es so, dass zu jeder Schicht etwas stehen sollte.
Wenn nichts war schreibe ich entweder äüßert auf nachfrage keine Beschwerden, oder gibt auf Nachfrage Wohlbefinden an.
wobei das immer etwas schwierig ist, da dann die Krankenkassen gerne Fragen warum der noch da ist, wenn ihm nichts fehlt!
- Registriert
- 09.12.2002
- Beiträge
- 10.544
- Akt. Einsatzbereich
- Grund- und Regel Akutkrankenhaus
Wobei ich das ja immer als blödsinniges Argument empfinde. Ist ja nicht so, dass die "Pflege" der einzige Einweisungsgrund oder Aufenthaltsgrund ist.
Die Diagnostik muss weiterlaufen, abgeschlossen werden, und auch bestimmte Therapien erzwingen nicht gerade ein vermindertes Wohlbefinden oder Schmerzen oder sonstwas...
Hi,
also aus unserer speziellen Situation kann ich da oben gar nichts anklicken.
Bei uns schreibt jede Schicht, tlw. schreiben auch mehrere PP aus einer Schicht, wenn sie den Patienten unterschiedlich erlebt haben. Auch wird bei uns das Alltägliche zum Besonderen, weil nicht so häufig vorkommt und dann schon eine Erwähnung wert ist.
OK, das ist eine meist geschlossene Sozialpsychiatrie und da kommt eigentlich immer was vor.
also aus unserer speziellen Situation kann ich da oben gar nichts anklicken.
Bei uns schreibt jede Schicht, tlw. schreiben auch mehrere PP aus einer Schicht, wenn sie den Patienten unterschiedlich erlebt haben. Auch wird bei uns das Alltägliche zum Besonderen, weil nicht so häufig vorkommt und dann schon eine Erwähnung wert ist.
OK, das ist eine meist geschlossene Sozialpsychiatrie und da kommt eigentlich immer was vor.
Das sich Somatik- mit vielen meßbaren Parametern von der Psychiatrie unterscheidet hatten wir ja schon herausgearbeitet.
Als Krankenkasse würde ich auch nachfragen, wenn der Pat. keine Beschwerden mehr hat, warum er dann noch im KKH ist. Gerade um solche "Sinnlosaussagen" zu vermeiden haben wir uns auf die minimalste Doku geeinigt: nur wenn Veränderungen werden beschrieben.
Elisabeth
Als Krankenkasse würde ich auch nachfragen, wenn der Pat. keine Beschwerden mehr hat, warum er dann noch im KKH ist. Gerade um solche "Sinnlosaussagen" zu vermeiden haben wir uns auf die minimalste Doku geeinigt: nur wenn Veränderungen werden beschrieben.
Elisabeth
Wir müssen in jeder Schicht etwas dokumentieren. Auch dabei gibt es Aussagen, dass Patient beschwerdefrei ist. Allerdings sehe ich das insofern nicht als Sinnlosaussage, wenn man den Pflegebereicht im Verlauf sieht.
In der vorangegenagenen Schicht können doch irgendwelche Beschwerden des PAtienten dokumentiert sein, die bei weiterer Beobachtung dann nicht mehr auftraten. Ich glaube der MDk wird auch erst hellhörig, wenn über mehrere Schichten eine "Patienten-Wohlfühl-Doku" steht.
Da aber jede Schicht dokumentieren muss, kommen wir ,manchmal dennoch nicht umhin so etwas zu schreiben, ich fange nicht an mir etwas auszudenken, sondern dokumentiere der Wahrheit entsprechend.
Sigjun, wäre es möglich dafür eine Gesetzespassage anzugeben, meint: einen Paragraphen der angibt, das in jeder Schicht etwas stehen muss.
Ich habe Bereiche, die verbalisieren nichts und daran finde ich nichts verwerfliches, im Gegenteil.
Ich selber komme aus einem Bereich wo eher sehr, sehr wenig Worte geshrieben wurden... aber viele Parameter quantitativ bzw. qualitativ über Kodierungen angegeben wurden.
Elisabeth
Ich habe Bereiche, die verbalisieren nichts und daran finde ich nichts verwerfliches, im Gegenteil.
Ich selber komme aus einem Bereich wo eher sehr, sehr wenig Worte geshrieben wurden... aber viele Parameter quantitativ bzw. qualitativ über Kodierungen angegeben wurden.
Elisabeth
Nein, Elisabeth, darüber gibt es keine Gesetzespassage. Es ist eine Dienstanweisung unserer PDL, der wir erstmal so folgen müssen. Über Sinn und Unsinn lässt sich hervorragend diskutieren. Ich vermute es ist ein Relikt aus der Zeit, wo gar nicht dokumentiert wurde und man dadurch die Pflegekräfte anhalten wollte überhaupt etwas zu schreiben. Ob das sinnvoll ist kann man wieder diskutieren, insbesondere, wenn man sich manche Doku ansieht, deren Inhalt im Prinzip nichtssagend ist.
Andereseits wundere ich mich immer wieder was mdl. in der Übergabe alles so erzählt wird, und auch wichtig ist, aber mit keinem Wort dokumentiert wurde.
Hallo erstmal,
da wir bei uns im KKH zur Zeit ziemlich viel Ärger haben mit unserer PDL, wurde ich beauftragt Informationen zu sammeln, wie in anderen KKH dokumentiert werden.
Unsere PDL meint das in jeder Schicht etwas zu jedem Pat. geschrieben werden muss. Auch dann wenn definitiv nichts besonderes war.
Wir verwenden für jeden Pat. eine sehr umfangreiche PPR erfassung die alle ATL´s umfasst, diese kommt einer Pflegeplanung sehr nahe.
Nun wir haben bis jetzt so Aussagen wie nicht besonderes, unverändeter AZ, Pat ist unauffällig usw. benutzt. Nun dürfen wir das nicht mehr, da diese Aussagen keine Wertung des Pat. beinhalten.
Ich habe hier nun viel gelesen, aber so richtig bin ich noch nicht auf dem Weg.
Wir sehen es aber auch nicht ein uns irgentetwas aus den Fingern zusaugen, nur damit etwas in der Doku steht.
Vielleicht kann uns jemand helfen.
Bis dann
Dirk
da wir bei uns im KKH zur Zeit ziemlich viel Ärger haben mit unserer PDL, wurde ich beauftragt Informationen zu sammeln, wie in anderen KKH dokumentiert werden.
Unsere PDL meint das in jeder Schicht etwas zu jedem Pat. geschrieben werden muss. Auch dann wenn definitiv nichts besonderes war.
Wir verwenden für jeden Pat. eine sehr umfangreiche PPR erfassung die alle ATL´s umfasst, diese kommt einer Pflegeplanung sehr nahe.
Nun wir haben bis jetzt so Aussagen wie nicht besonderes, unverändeter AZ, Pat ist unauffällig usw. benutzt. Nun dürfen wir das nicht mehr, da diese Aussagen keine Wertung des Pat. beinhalten.
Ich habe hier nun viel gelesen, aber so richtig bin ich noch nicht auf dem Weg.
Wir sehen es aber auch nicht ein uns irgentetwas aus den Fingern zusaugen, nur damit etwas in der Doku steht.
Vielleicht kann uns jemand helfen.
Bis dann
Dirk
Hallo
Wir haben die Dienstanweisung bei jedem Patienten in jeder Schicht zu dokumentieren. Am besten zeitnah. Sprich ich mache meinen Rundgang und soll dann gleich bei jedem Patienten was passendes dazu schreiben. Egal ob was war oder nicht.Finde ich eine total bescheuerte Arbeitsbeschaffungsmassnahme. Bevor ich mir was aus den Fingern sauge, frage ich den Patienten wie es ihm geht und seine Antwort wird dann niedergeschrieben.Z.B. Pat. gab auf Nachfragen keine Beschwerden an - Pat. gab auf Nachfragen an er fühle sich heute besser als gestern - Pat. gab auf Nachfrage an er freut sich auf zu Hause usw. usw. usw.
Unsere PDL ist glücklich daß überall was steht wir sind beschäftigt und müssen nicht stundelang kaffetrinken und sollte jemals jemand unsere Kurven überprüfen hat eine Menge Lektüre.
Will nur hoffen, daß die wichtigen Dinge die zwischen dem ganzen Gelaber dokumentiert wurden nicht übersehen werden.
LG
Alesig
Wir haben die Dienstanweisung bei jedem Patienten in jeder Schicht zu dokumentieren. Am besten zeitnah. Sprich ich mache meinen Rundgang und soll dann gleich bei jedem Patienten was passendes dazu schreiben. Egal ob was war oder nicht.Finde ich eine total bescheuerte Arbeitsbeschaffungsmassnahme. Bevor ich mir was aus den Fingern sauge, frage ich den Patienten wie es ihm geht und seine Antwort wird dann niedergeschrieben.Z.B. Pat. gab auf Nachfragen keine Beschwerden an - Pat. gab auf Nachfragen an er fühle sich heute besser als gestern - Pat. gab auf Nachfrage an er freut sich auf zu Hause usw. usw. usw.
Unsere PDL ist glücklich daß überall was steht wir sind beschäftigt und müssen nicht stundelang kaffetrinken und sollte jemals jemand unsere Kurven überprüfen hat eine Menge Lektüre.
Will nur hoffen, daß die wichtigen Dinge die zwischen dem ganzen Gelaber dokumentiert wurden nicht übersehen werden.
LG
Alesig
Hallo zusammen,
ich denke es ist ganz erheblich davon abhängig wo und mit welchen Patienten ich arbeite um zu beurteilen was und wie oft dokumentiert werden muss.
Wenn ich beispielsweise bei einem Intensivpatienten 1/2 stdl. Vitalparameter aufschreibe und sich daraus keine Besonderheiten ergeben ist es sinnlos im Bericht noch einmal zu schreiben, dass die Vitalparameter stabil waren.
Wenn ich als Pflegekraft beobachte, dass der Zustand eines Patienten im Vergleich zum Vortag unverändert ist, lohnt es sich dennoch zu dokumentieren, wie der Patient beispielsweise sein Befinden selbst beschreibt. Ich schreibe lieber ausführlich, als zuwenig, wobei ich auch darauf achte, was ich vielleicht schon irgendwo auf andere Weise dokumentiert habe.
@sigjun
Das beobachte ich auch jeden Tag bei vielen Endlosübergaben. Da wird ausgiebig über jede Kleinigkeit referiert und das Meiste lohnt auch berichtet zu werden, aber im Pflegebericht steht: Patient stabil, nichts Besonderes!
Dann brauch ich gar nichts zu schreiben......
Gruß tildchen
ich denke es ist ganz erheblich davon abhängig wo und mit welchen Patienten ich arbeite um zu beurteilen was und wie oft dokumentiert werden muss.
Wenn ich beispielsweise bei einem Intensivpatienten 1/2 stdl. Vitalparameter aufschreibe und sich daraus keine Besonderheiten ergeben ist es sinnlos im Bericht noch einmal zu schreiben, dass die Vitalparameter stabil waren.
Wenn ich als Pflegekraft beobachte, dass der Zustand eines Patienten im Vergleich zum Vortag unverändert ist, lohnt es sich dennoch zu dokumentieren, wie der Patient beispielsweise sein Befinden selbst beschreibt. Ich schreibe lieber ausführlich, als zuwenig, wobei ich auch darauf achte, was ich vielleicht schon irgendwo auf andere Weise dokumentiert habe.
@sigjun
Das beobachte ich auch jeden Tag bei vielen Endlosübergaben. Da wird ausgiebig über jede Kleinigkeit referiert und das Meiste lohnt auch berichtet zu werden, aber im Pflegebericht steht: Patient stabil, nichts Besonderes!
Dann brauch ich gar nichts zu schreiben......
Gruß tildchen
Hallo,
bei uns werden alle unregelmässigen Patientenvorkommnisse geschrieben, das ist auch gut so. Wichtige Dinge wie Sr. X hat die Haut mit Creme Y versorgt.
Nun will unsere PDL aber nicht mehr das wir selbstverständliches wie Pat mit TS zum Bad gefahren usw. schreiben, wenn diese schon vorher in unserer täglichen Pflegeplanung abgezeichnet wurden.
Dies war aber unser letzter Rettungsanker bei der Dokumentation, wenn es nichts gab.
Und Pat gibt auf Nachfrage ... an geht natürlich im Tagdienst.
Mir als Nachtwache fällt es schwer einen vermeintlich schlafenden Pat., zu wecken und Ihm nach seinem wohlbefinden zu fragen.
Und Aussagen wie Pat. hat geschlafen bei den Kontrollgängen und der gleichen scheidet aus, da ich eine Unwahrheit dokumentiere falls der Pat, nicht geschlafen hat.
So häufig habe ich schon geschrieben-- Pat hat geschlafen --
und dann fügte der Frühdienst zu .. Pat hat schlecht oder gar nicht geschlafen. Nicht um mich zu ärgern sondern weil es der Pat so gesagt hat.
Ich hoffe es gibt einen Ausweg aus dieser Misere.
Gruß
Dirk
bei uns werden alle unregelmässigen Patientenvorkommnisse geschrieben, das ist auch gut so. Wichtige Dinge wie Sr. X hat die Haut mit Creme Y versorgt.
Nun will unsere PDL aber nicht mehr das wir selbstverständliches wie Pat mit TS zum Bad gefahren usw. schreiben, wenn diese schon vorher in unserer täglichen Pflegeplanung abgezeichnet wurden.
Dies war aber unser letzter Rettungsanker bei der Dokumentation, wenn es nichts gab.
Und Pat gibt auf Nachfrage ... an geht natürlich im Tagdienst.
Mir als Nachtwache fällt es schwer einen vermeintlich schlafenden Pat., zu wecken und Ihm nach seinem wohlbefinden zu fragen.
Und Aussagen wie Pat. hat geschlafen bei den Kontrollgängen und der gleichen scheidet aus, da ich eine Unwahrheit dokumentiere falls der Pat, nicht geschlafen hat.
So häufig habe ich schon geschrieben-- Pat hat geschlafen --
und dann fügte der Frühdienst zu .. Pat hat schlecht oder gar nicht geschlafen. Nicht um mich zu ärgern sondern weil es der Pat so gesagt hat.
Ich hoffe es gibt einen Ausweg aus dieser Misere.
Gruß
Dirk
Ich befürchte: Nein, es gibt keinen Ausweg. Es gibt bis dato keine bindenden Vorgaben vom Gesetzesgeber wie zu dokumentieren ist. Und somit bleibt es Auslegungssache ob man pointiert dokumentiert oder einen Datenberg produziert.
Elisabeth
Elisabeth
Wenn dann vom Fruehdienst dazu geschrieben wird, dass der Patient lt. seiner Aussage nicht geschlafen hat, waere das ja noch ok - aber so wie ich Dich verstanden habe, stehen Eure Aussagen gegensaetzlich zueinander.
Kommt ja nicht so selten vor, dass der Patient meint, er habe die ganze Nacht wach gelegen, aber bei den Durchgaengen durch die Nachtwache hat er eindeutig geschlafen.
Hallo,
das ist auch meine Meinung, wie häufig habe ich Pat. laut atmen gehört (umgangssprachlich auch schnarchen genannt) und der Pat. sagt mir das er die ganze Nacht kein Auge zugemacht hat.
Aber darum geht es mir nicht. Unsere PDL oder besser noch die Qualitätsmangager unseres Hauses haben uns die Vorgaben gemacht, Formulierungen zu wählen in Pflegeberichten die einerseits den Pflegeaufwand und zum anderen unwiderlegbar sind. Also keine Besonderheiten und dergleichen gehen also nicht.
Nun suche ich Formulierungen die ich nehmen kann bei Pat. bei denen wirklich nichts war, ausser natürlich den normalen Aufwand.
Aber will nichts gutes einfallen, das die IBF und QM bei der nächsten Pflegevisite nicht anstösslich finden.
Gruß
Dirk
das ist auch meine Meinung, wie häufig habe ich Pat. laut atmen gehört (umgangssprachlich auch schnarchen genannt) und der Pat. sagt mir das er die ganze Nacht kein Auge zugemacht hat.
Aber darum geht es mir nicht. Unsere PDL oder besser noch die Qualitätsmangager unseres Hauses haben uns die Vorgaben gemacht, Formulierungen zu wählen in Pflegeberichten die einerseits den Pflegeaufwand und zum anderen unwiderlegbar sind. Also keine Besonderheiten und dergleichen gehen also nicht.
Nun suche ich Formulierungen die ich nehmen kann bei Pat. bei denen wirklich nichts war, ausser natürlich den normalen Aufwand.
Aber will nichts gutes einfallen, das die IBF und QM bei der nächsten Pflegevisite nicht anstösslich finden.
Gruß
Dirk
Hallo Nachtschwester Dirk!
Wie wäre es mit "Der Patient schien zu schlafen"?
MFG Skuld
Hallo, die Idee hatte ich auch schon, aber dann kommt wissen Sie es oder nicht? War ich überhaupt in dem Zimmer?
Ich bin dankbar für jede Anregung.
Mit freundlichen Grüßen
Dirk
Zuletzt bearbeitet von einem Moderator:
...die sind aber nicht erlaubt, da nicht dokumenten echt.Dafür gibt's doch Textmarker...
Närrische Grüsse
Narde
- Registriert
- 09.12.2002
- Beiträge
- 10.544
- Akt. Einsatzbereich
- Grund- und Regel Akutkrankenhaus
Echt nicht? Textmarker sind nicht erlaubt?
Das wäre aber etwas unlogisch, wenn es denn so ist.
Es sei denn es wäre ein wichtiger Dokumentationsprozess, also halt etwas, das später noch erkenntlich sein soll.
Bei uns wird in den Anordnungen zB markiert, wenn für Untersuchen noch ein Termin fehlt. Oder auch Marcumar-Patienten, Allergien, Bilanz oder tgl Gewichtskontrolle...
Klar, gibt für Alles auch andere Lösungen, aber das fällt so schön ins Auge
Das wäre aber etwas unlogisch, wenn es denn so ist.
Es sei denn es wäre ein wichtiger Dokumentationsprozess, also halt etwas, das später noch erkenntlich sein soll.
Bei uns wird in den Anordnungen zB markiert, wenn für Untersuchen noch ein Termin fehlt. Oder auch Marcumar-Patienten, Allergien, Bilanz oder tgl Gewichtskontrolle...
Klar, gibt für Alles auch andere Lösungen, aber das fällt so schön ins Auge
Ähnliche Themen
