Dokumentationsumfang: Reicht das aus?

[Carina Ambrosius]

Hallo,ich muss mal was fragen:
Beim schreiben der Pflegeberichte,reicht es aus,zu schreiben:
KB(Krankenbeobachtung) erfolgt?,wenn nichts auffälliges im Dienst mit
dem Pat. gewesen ist?Denn es ist für mich nicht aussagekräftig genug,
ob trotzdem was mit Pat. war,ob es ihm gut ging,etc.!!!
Haben Zertifizierung erhalten,und das ging halt durch,aber ich kann mich
damit nicht anfreunden,und es machen jetzt immer mehr meiner Kollegen.

 

[Trisha]

Reicht das aus?

Hallo,

kommt erts mal auf die Einrichtung an.
Im Krankenhaus würde es sicher nicht ausreichen.
Im Altenheim und in der ambulanten Pflege gilt folgendes ungeschriebenes Gesetz:
Pat. nur mit Behandlungspflege, die "fit" und mobil sind, reicht ein Eintrag ca. alle drei Tage aus. Es sollte aber ein aussagekräftiger Eintrag sein, Dein o.g. "KB erfolgt" kann alles oder nichts heißen. Auch sollte nicht drin stehen "Pat. geht es gut" oder "Pat. unauffällig".
Es heißt, Pat., die Grundpflege erhalten, sollten jeden, mind. jeden 2. Tag einen Eintrag erhalten, Schwerstpflegebedürftige täglich - denn bei diesen Pat. gibt es in der Regel immer Abweichungen und Auffälligkeiten, die zumindest eine Pflegefachkraft erkennen sollte.
Zum Glück habt Ihr keine peniblen Prüfer gehabt, denn ich habe schon öfter das absolute Gegenteil erlebt - da wären solche Einträge wie Du sie beschreibst nicht akzeptiert worden.

LG
Trisha

 

[Nasonex2001]

also bei uns muss jeden tag mindestens ein Dienst was einschreiben, entweder der Früh oder der Spätdienst. Der Nachtdienst muss jeden Tag was einschreiben, und wenn es nur "BW schläft" ist. desweiteren haben wir die anweisung nur objektive Sachen hinein zu schreiben, z.b "BW lachte heute sehr viel", nicht zu schreiben wäre in diesem Fall: BW geht es gut oder ist gut drauf oder ähnliches. Mit anderen Worten die Aussage "KB erfolgt" reicht meiner Meinung nicht aus, weil manKrankenbeobachtung ja sowieso kontinuierlich machen soll und der Eintrag "KB erfolgt" nichts darüber aussagt WAS man nun beobachtet hat.

MfG Nasonex2001

 

[Skuld]

Wir haben ein neues Dokumentationssystem und es hiess von der PDL aus:

Ihr müsst täglich abzeichnen dass ihr "da wart" , ebenso die Maßnahmen, aber wenn nichts war muss auch nichts dokumentiert werden.

Mir ist das ganze etwas suspekt, natürlich ist es angenehm wenn man nicht immer schreiben muss z.b. Pat äußert keine Beschwerden, war unauffällig usw.
denn das hat auch nicht viel Aussage.

Was haltet ihr davon?

Grüsse von Skuld

 

[Carina Ambrosius]

Bei uns wird in jeder Schicht geschrieben, früh, spät, nacht, egal,
natürlich haben wir auch A/S-Pflegebögen wo wir alle Tätigkeiten
am Pat. dokumentieren. Aber da kann ich ja keine Auffälligkeiten oder ähnliches dokumentieren. Deswg. reicht mir KB erfolgt nicht aus.
Unter www.krankenhaus-weilburg.de könnt ihr euch unser Haus ja ansehen,
haben 2 innere Stat., Chirugie, Orthop., Geriatrie, Intensiv mit 9 Betten,
Gyn, Kreissaal, Tagesklinik, große Endo., etc. Standart halt.
Gruss Carina

 

[Brady]

Hallo zusammen (für den Bereich Psychiatrie),

reicht es meiner Meinung nicht aus. Es sollte der Verlauf erkennbar sein und sich ebenso mit dem Verlauf des zu dokumentierenden Arztes decken.
Was nicht bedeutet, dass eventuell absichtlich konträr dokumentiert wird. Aber es gab da schon vieles ungereimtes.....

Wichtig sind zudem, dass der Pflegbericht wertfrei ist, also so objektiv wie möglich. Enthalten kann sein, Aussage des Patienten, sein Protest, Kritik, Ziele, Erwartungen, unsere Beobachtungen, sowie Aussagen von Angehörigen, sein Verhalten beschreibend, aber natürlich auch alles ohne Wertung.

Ich denke, man kann mehr über einen Menschen schreiben als....unauffällig....Wenn unauffällig, warum? Auf was bezieht sich das?

Liebe Grüße Brady

 

[Elisabeth Dinse]

Stop... bitte nicht eine Dokumentation um der Dokumentation willen. da ist schon die Zeit ein Problem. Lieber den Pat. begelieten als "Romane" schreiben, die später keiner liest.
Ich muss mir schnell einen Überblick verschaffen können. Da können Standardvorgaben helfen- siehe Schmerzskala. Warum die Ergebnisse vom Überwachunsgbogen/ von der medizinsichen Kurve übertragen in den Pflegbericht?
Wenn es keine Abweichung vom normalen Verlauf gibt, warum dann schreiben?

Elisabeth

PS Achtung- meine Aussage bezieht sich nicht auf den Bereich Psychiatrie.

 

[Trisha]

Stop... bitte nicht eine Dokumentation um der Dokumentation willen... Wenn es keine Abweichung vom normalen Verlauf gibt, warum dann schreiben?

Dem kann ich nur zustimmen.
Es ist
a) nervig für den Schreiber, jedes Mal gefrustet in den Bericht zu schreiben "Pat. unauffällig"; "...geht es gut"; "...schläft"
b) nervig für den Leser, der nämlich meistens die Pflegeberichte nicht mehr liest, weil es dem Pat. immer gut geht, unauffällig ist und nachts prima schlafen kann (dank Schlaftablette die nicht dokumentiert wurde )

Ich verstehe nicht, warum immer noch solche Standardsätze verwendet werden, die nichts aussagen außer eine evtl. mangelhafte Beobachtung seitens der Pflegekraft.
Und vor allem, wenn es Pat. "gut geht", warum ist er dann Patient? Kann er sich dann nicht selbst versorgen? Das hinterfragt auch der MDK, wenn er solche Sätze liest.

Solche Sätze wurden bei uns aus den Pflegeberichten gänzlich verbannt. Und siehe da, es klappt wunderbar, und alle waren mit der Lösung glücklich (betrifft ambulante Pflege):

Pat. nur mit Behandlungspflege, die "fit" und mobil sind, reicht ein Eintrag ca. alle drei Tage aus. Es sollte aber ein aussagekräftiger Eintrag sein, Dein o.g. "KB erfolgt" kann alles oder nichts heißen. Auch sollte nicht drin stehen "Pat. geht es gut" oder "Pat. unauffällig".
Es heißt, Pat., die Grundpflege erhalten, sollten jeden, mind. jeden 2. Tag einen Eintrag erhalten, Schwerstpflegebedürftige täglich - denn bei diesen Pat. gibt es in der Regel immer Abweichungen und Auffälligkeiten, die zumindest eine Pflegefachkraft erkennen sollte

LG
Trisha

 

[Skuld]

@Trisha

Deine Einteilung finde ich gut, werde ich so handhaben, bei uns gibt es auch extra Wundbögen, Überwachungsbögen usw. womit man sich schnell einen Überblick verschaffen kann.
Teilweise haben Kollegen und Schüler noch Probleme damit, schreiben z.b. täglich Ganzwäsche durchgeführt, keine Beschwerden usw.
Aber mit etwas Übung gewöhnt man sich daran, ich finde es sehr angenehm nicht ständig irgendwas schreiben zu müssen.

MFG Skuld

 

[narde2003]

Teilweise haben Kollegen und Schüler noch Probleme damit, schreiben z.b. täglich Ganzwäsche durchgeführt, keine Beschwerden usw.

Hallo Sklud,

die Ganzkörperwäsche wird doch schon mit der Unterschrift dokumentiert.
Das ist es was mich immer in den Wahnsinn treibt, auf einer Seite wird dokumentiert mit der Unterschrift und dann schreibt man das Ganze nochmal in den Pflegebericht

Liebe Grüsse
Narde

 

[Skuld]

Meine Rede, als ich die Betreffende darauf angesprochen habe ist sie schon nachdenklich geworden, und fand meine Argumentation auch logisch.
Wir prüfen 2x im Monat die gesamte Dokumentation, PPR usw. und besprechen intern häufige Fehler, dadurch wird das Gesamte Team geschult und aufmerksamer bei der Dokumentation.

Man lernt halt nie aus.

MFG Skuld

 

[Trisha]

GENAU!

Und dann regen wir uns auf, dass die wertvolle Zeit für Dokumentationen vergeudet werden muss.
Ist doch alles paradox.
Was soll diese Doppel- und Dreifachdoku? Das macht keinerlei Sinn. Auch aus rechtlicher Sicht nicht, so wie viele meinen.

LG
Trisha

 

[PoisonYvi]

Hallo,

was mich zumeist auch wahnsinnig macht, ist doppelte Dokumentation durch Eintragung in Pflegeberichten , dann noch auf die eine, ach ja, da hab' ich ja noch ein Dokublatt usw. Viele kennen dieses ja zu genüge...

Bei uns ( Psychiatrie ) konnten wir alles schriftliche noch nicht optimal reduzieren, jede Schicht muß dokumentieren und das z.Z. in defizitorientierter Weise. Das heißt, das jeder Berichtbeginn sich auf das Problem des Patienten beziehen muß und erst im Anschluß der Genesungsprozess mit der psychopathologischen Beschreibung erfolgen kann.

Und die muß sich dann, wie auch Brady angab, mit der ärztlichen Doku decken.

Wenn bei uns jemand schreiben würde, Pat. geht es gut o.ä., dann müßten wir ihn nach Meinung des MdK am nächsten Tag entlassen. Solche Pat. dürften nicht vollstationär behandelt werden.

Ich hoffe, das sich unser Haus bald für eine psychiatrisch geeignete Patientenakte entscheidet!!!
(Dann muß ich mir auch nicht mehr irgendwo einen vernünftig schreibenden dokumentenechten Stift verstecken - he he- die bekommen hier nämlich Beine)

LG,
PoisonYvi

 

[Bianca]

Hallo,

mittlerweile gibt's ja für alles Wichtige (und weniger Wichtige) einen Standard.
Weiß jeman, ob es so etwas auch für die Dokumentation gib?

Ich habe vorher in einem Krankenhaus gearbeitet, in dem relativ wenig dokumentiert wurde. Das heißt, wenn sich der Zustand des Patienten nicht verändert hat, wurde auch nichts dokumentiert, sondern die Tätigkeiten im Nachweis nur abgehakt.

Jetzt arbeite ich in einem Haus, wo wirklich jeder Mist dokumentiert wird. Und irgendwie verstehe ich nicht, warum man das auf sooooooo unterschiedliche Art und Weise machen kann.

LG, Bianca

 

[Elisabeth Dinse]

Jetzt arbeite ich in einem Haus, wo wirklich jeder Mist dokumentiert wird. Und irgendwie verstehe ich nicht, warum man das auf sooooooo unterschiedliche Art und Weise machen kann.

Weil es m.E. dafür keine einheitlichen Vorgaben gibt und jedes Haus so seine Erfahrungen mit dem MDK gemacht hat und diese Erfahrungen oft prägend sind: mehr doku- mehr Sicherheit oder besser sich in (Pseudo-)Sicherheit wiegen können.

Elisabeth

 

[Bianca]

Na ja, vielleicht kann man ja mal beim MDK nachfragen, was die so für richtig halten und was nicht. Eigentlich müssten die es ja am besten wissen, oder?

 

[Trisha]

Na ja, vielleicht kann man ja mal beim MDK nachfragen, was die so für richtig halten und was nicht. Eigentlich müssten die es ja am besten wissen, oder?

Wenn Du einen kompetenten Ansprechpartner erwischst: sicher.

Aber wie will man das standardisieren?
Denken wir uns mal den Streß im Berufsalltag wegen Personalmangel, Zeitdruck und Einhalten unzähliger Qualitätskriterien einfach mal weg *schwelg*...

Und jetzt logisch denken: Wir versorgen einen Patienten. Dieser wird versorgt je nach AZ, Krankheitsbild, Gewohnheiten und und und...

Grundlegendes findet man in der Anamnese.
Täglich zu verrichtende Tätigkeiten finden wir in der Pflegeplanung (neben den Problemen und Pflegezielen), diese sollte mind. alle 4 Wochen überarbeitet werden oder bei Bedarf.
Sturz-, Dekubitusrisiko etc. sowie Ernährung finden wir in entsprechenden Assessmentinstrumenten, die ebenfalls mindestens im 4-Wochen-Abstand zu erneuern sind.
Wunddokumentation b.Bed. bzw. sonstige separate Doku-Blätter.
Dann haben wir hie und da noch ein Blatt, wo wir einzelne Tätigkeiten per HZ als erledigt abzeichnen, die sind aber wegen der Pflegeplanung, wo drin steht, dass ich z.B. täglich eine Teilwäsche durchzuführen habe, absolut unnötig.

Es bleibt der Pflegebericht:
da kommen a) Abweichungen des Alltäglichen hinein, die NICHT der Änderung der o.g. Dokumentationsunterlagen bedürfen, und b) sonstige Auffälligkeiten oder Neuerungen.
Eine grundlegende Änderung, z.B. AZ des Pat. hat sich drastisch verändert, bedarf es der Doku aller og. Unterlagen.

Wir müssen weder Unauffälligkeiten noch Beschwerdefreiheit, noch Alltägliches im Pflegebericht vermerken.
Fragt der MDK: kann man immer auf die o.g. Dokumentationsunterlagen verweisen - die jedoch absolut korrekt, den Tatsachen entsprechend, realistisch und zeitnah-aktuell geführt sein müssen, und widersprechen sollten sie sich nicht.

Das heißt jedoch nicht, dass der Pflegebericht unnötig ist - man schreibt nur nichts Unnötiges hinein.

LG
Trisha