@Mausie
Selbstverständlich ist das natürlich nicht, aber wenn man realistisch ist kommen leider immer wieder Fehler vor.
Seit der Publikation "To Err Is Human" sollte dies bekannt sein.
Die alleinige Schuld grundsätzlich nur im letzten Glied zu suchen, erhöht die Patientensicherheit nicht nachdrücklich.
Es darf nicht sein... Man muss sich zusammennehmen... Alles schön und gut, aber zu denken man wäre gefeit vor jedem Fehler ist nicht nur naiv, sondern sogar gefährlich. Genau wie diese personenbezogene Sichtweise, bei der ein einziger Schuldiger identifiziert wird und an den Pranger gestellt wird.
Warum die stellende Pflegefachkraft hier eine falsche Dosis gestellt hat, weiß hier doch keiner. Missverständliche Anordnung, Lookalike, Unaufmerksamkeit...
Ich finde es gut, dass hier keiner sofort auf die Stellende einhackt hat, sondern das Verhalten der zweiten Pflegekraft hinterfragt. Bei diesem Fehler wäre es nämlich dank eines sehr aufmerksamen Patienten gar nicht erst zu einem Schaden gekommen.
Dieser Fall des falschen Medikamentenstellens bzw. Ausgabe/Kontrolle ist kein Fall für den virtuellen Pranger, bei dem man sich nun hervorheben kann, wie unfehlbar man doch selber ist, sondern ein Fall für das Risikomanagement. Man verhindert nämlich keine Fehler indem man zu einer Tabuisierung beiträgt durch Schuldzuweisungen!
Ich weiß, dass das Thema in der Ausbildung noch nicht grundsätzlich Gegenstand im Unterricht ist, würde dir aber ans Herz legen dich mit dem Thema Patientensicherheit zu beschäftigen!
http://www.aps-ev.de/patientensicherheit/aus-fehlern-lernen/
