Ich kenne das nur so, dass die Ärzte anhängen oder Fachpflegekräfte für Onkologie (außer Erstgaben).
Anhängen von Zytostatika durch das Pflegepersonal?
- Ersteller Schwester Willi
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Schwester Schnecke
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- 30.03.2008
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- 142
- Beruf
- Gesundheits- und Krankenpflegerin
- Akt. Einsatzbereich
- in Fachweiterbildung Onkologie
- Funktion
- Mentorin
Hallo PinaColada!
Die s.c. Zytostatika werden in unserer Klinik meist (auf den onkologischen Stationen, in den anderen Bereichen wie Gynäkologie, wo das ja auch schonmal vorkommt, eher nicht) vom Pflegepersonal gespritzt, welches bzgl. der Wirkung/Nebenwirkung geschult wurde. Die Ärzte sind da aber recht flexibel; wenn das zuständige Pflegepersonal sich das nicht zutraut und unsicher ist, machen sie das auch.
Die i.v. Zytostatika hängen bei uns (noch!) die Ärzte an, das wird sich in Zukunft wohl aber auch ändern im Rahmen "Übernahme ärztlicher Tätigkeiten"...
Sr. Schnecke
Die s.c. Zytostatika werden in unserer Klinik meist (auf den onkologischen Stationen, in den anderen Bereichen wie Gynäkologie, wo das ja auch schonmal vorkommt, eher nicht) vom Pflegepersonal gespritzt, welches bzgl. der Wirkung/Nebenwirkung geschult wurde. Die Ärzte sind da aber recht flexibel; wenn das zuständige Pflegepersonal sich das nicht zutraut und unsicher ist, machen sie das auch.
Die i.v. Zytostatika hängen bei uns (noch!) die Ärzte an, das wird sich in Zukunft wohl aber auch ändern im Rahmen "Übernahme ärztlicher Tätigkeiten"...
Sr. Schnecke
i.v. (Bolus) - Zytos ist einzig und allein Akademiker-Revier!
s.c. - in der Regel auch, wir haben einen Patienten der sehr weit weg wohnt, da übernimmt es der ambulante Pflegedienst vor Ort.
Diesen "Erstgaben-Mythos" gibt es bei uns nicht, wenn ein Pat. mit Chemo zum allerersten Mal startet, ist das zu Zeiten, wenn auch ein Stationsarzt da ist.
Alles andere hängt die Pflege an! Die gelieferte Chemo wird von 2 Kollegen gegenkontrolliert, eine Abweichung bis 5% der verordneten Menge ist akzeptabel. Neue Mitarbeiter erhalten eine zweigeteilte Einarbeitung , d.h. in den ersten ca 4 Monaten hängen sie keine CHT an, sondern lernen die ganzen Protokolle und Supportiva kennen, machen sich vertraut, wie Pat. unter laufender Therapie oder eben dann in der folgenden Aplasie zu versorgen sind. Sie können als 2. Pflegekraft kontrollieren; in Phase 2 wird dann in die Tiefe gegangen.
Es gibt klare Regeln, was alles wie verordnet zu sein hat (d.h. Anordnung im Bogen für Start CHT, Kontrolle des Chemoplans durch 2 Ärzte, Laborgrenzen), das Pflegeteam kann so selbstständig dies alles nachvollziehen.
Wir sind mit diesem System in den letzten 10 Jahren (die ich überblicken kann) gut gefahren.
s.c. - in der Regel auch, wir haben einen Patienten der sehr weit weg wohnt, da übernimmt es der ambulante Pflegedienst vor Ort.
Diesen "Erstgaben-Mythos" gibt es bei uns nicht, wenn ein Pat. mit Chemo zum allerersten Mal startet, ist das zu Zeiten, wenn auch ein Stationsarzt da ist.
Alles andere hängt die Pflege an! Die gelieferte Chemo wird von 2 Kollegen gegenkontrolliert, eine Abweichung bis 5% der verordneten Menge ist akzeptabel. Neue Mitarbeiter erhalten eine zweigeteilte Einarbeitung , d.h. in den ersten ca 4 Monaten hängen sie keine CHT an, sondern lernen die ganzen Protokolle und Supportiva kennen, machen sich vertraut, wie Pat. unter laufender Therapie oder eben dann in der folgenden Aplasie zu versorgen sind. Sie können als 2. Pflegekraft kontrollieren; in Phase 2 wird dann in die Tiefe gegangen.
Es gibt klare Regeln, was alles wie verordnet zu sein hat (d.h. Anordnung im Bogen für Start CHT, Kontrolle des Chemoplans durch 2 Ärzte, Laborgrenzen), das Pflegeteam kann so selbstständig dies alles nachvollziehen.
Wir sind mit diesem System in den letzten 10 Jahren (die ich überblicken kann) gut gefahren.
bei uns ist es auch arztsache. wir dürfen nur die bypässe und calciumfolinat anschließen alles andere ist tabu. tagsüber klappt das auch einwandfrei. am abend und in der nacht müssen die pat. meist etwas warten. abhängen dürfen wir.
Hi Leute!
Also ich habe sehr unterschiedliche Erfahrungen. In Deutschland nimmt es immer mehr zu das die Pflegekräfte die Chemotherapien anhängen (egal ob Erstgabe oder nicht). Ich habe in Regensburg und in Stuttgart gearbeitet und in beiden Kliniken hängen die Pflegekräfte seit ein paar Jahren die Chemotherapien an. Wir haben vorher eine Schulung durch Apotheker und Ärzte erhalten. i.v. Injektionen von z.B. Vincristin machen nach wie vor die Ärzte, 5FU-Boli ist der einzige Bolus der von der Pflege über Port verabreicht wurde.
Ich fand das sehr gut vor allem für die Patienten ist es sehr viel angenehmer als vorher, wo man ständig auf den Arzt warten musste, damit er doch bitte mal die Chemo anhängt.
Jetzt arbeite ich in Österreich und hier hängen die Ärzte die Chemos an, wobei die Turnusärzte oft viel weniger Ahnung haben was sie da anhängen als wir. Und nebenbei muss man noch erwähnen, das hier die Pflege die Chemos selber richten, diese Arbeit finde ich die viel gefährlichere und verantwortungsvollere Aufgabe als die Zytostatika anzuhängen, oder was sagt ihr? Ich meine die Reaktionen, wenn welche auftreten kommen sowieso erst wenn der Arzt schon lange wieder weg ist.
LG
onkonurse
Also ich habe sehr unterschiedliche Erfahrungen. In Deutschland nimmt es immer mehr zu das die Pflegekräfte die Chemotherapien anhängen (egal ob Erstgabe oder nicht). Ich habe in Regensburg und in Stuttgart gearbeitet und in beiden Kliniken hängen die Pflegekräfte seit ein paar Jahren die Chemotherapien an. Wir haben vorher eine Schulung durch Apotheker und Ärzte erhalten. i.v. Injektionen von z.B. Vincristin machen nach wie vor die Ärzte, 5FU-Boli ist der einzige Bolus der von der Pflege über Port verabreicht wurde.
Ich fand das sehr gut vor allem für die Patienten ist es sehr viel angenehmer als vorher, wo man ständig auf den Arzt warten musste, damit er doch bitte mal die Chemo anhängt.
Jetzt arbeite ich in Österreich und hier hängen die Ärzte die Chemos an, wobei die Turnusärzte oft viel weniger Ahnung haben was sie da anhängen als wir. Und nebenbei muss man noch erwähnen, das hier die Pflege die Chemos selber richten, diese Arbeit finde ich die viel gefährlichere und verantwortungsvollere Aufgabe als die Zytostatika anzuhängen, oder was sagt ihr? Ich meine die Reaktionen, wenn welche auftreten kommen sowieso erst wenn der Arzt schon lange wieder weg ist.
LG
onkonurse
Es ist nicht so, dass ich grundsätzlich ein Problem damit hätte nach eingehender Schulung solche Tätigkeiten zu übernehmen, aber ist es im Endeffekt nicht so, dass wir ein weiteres Mal Tätigkeiten übernehmen, zu denen die Ärzte einfach keinen Bock haben?!
Das finde ich nämlich wenig sinnvoll, gerade wenn man bedenkt, dass die Pflege von Image des ärztlichen Hilfsberufs weg will.
Das Richten der Chemo auf der Station kenne ich auch noch. Früher wurden sie auf der Kinder- und Säuglingsstation noch selbst von den Schwestern hergerichtet. Mittlerweile übernimmt die Apotheke überall diese Aufgabe. Es war einfach zu gefährlich und die Rate an Fehlgeburten beim Pflegepersonal (obwohl sie natürlich nichts mehr mit Chemo zu tun hatten, wenn sie wussten, dass sie schwanger waren) sehr hoch.
Es geht beim Anhängen nicht darum, wer als erster eine Reaktion bemerkt oder ob die Patienten warten müssen oder nicht, sondern dass du nicht abgesichtert bist, wenn was passiert.
Bei uns hängen die Ärzte jede Gabe an, auch verabreichen sie die Chemo s.c. oder i.v. Auch das Pflegepersonal mit Onkoweiterbildung dürfen die Chemo nicht anhängen. Wir hängen nur ab, bzw. hängen wir die Zwischenspülungen an.
Gruß,
Lin
Hallo,
ich arbeite jetzt seit 3 Jahren auf einer onkologischen Station einer Uniklinik. Chemotherapien egal ob Bolus, Infusionen oder über Infusomat / frei laufend werden grundsätzlich vom Arzt angehangen, wobei bei uns die PJ's das auch anhängen, das Pflegepersonal hängt definitv keine Chemotherapie an, weil der Oberarzt und die PDL / Direktion diese Handlung nicht freigegeben haben. Während der normalen Arbeitszeiten ist das meist kein Problem, während des SD und ND, wenn der Dienstarzt nicht zeitnah kommen kann, wird eine neutrale Lösung (meist NaCl 0,9%) zwischen geschaltet. Ausnahme: Bei 24h Dauerinfusionen kann der Arzt den nachfolgenden Beutel schon an das Chemobesteck anschließen, das öffnen des Beutels zum infundieren darf das Pflegepersonal übernehmen.
ich arbeite jetzt seit 3 Jahren auf einer onkologischen Station einer Uniklinik. Chemotherapien egal ob Bolus, Infusionen oder über Infusomat / frei laufend werden grundsätzlich vom Arzt angehangen, wobei bei uns die PJ's das auch anhängen, das Pflegepersonal hängt definitv keine Chemotherapie an, weil der Oberarzt und die PDL / Direktion diese Handlung nicht freigegeben haben. Während der normalen Arbeitszeiten ist das meist kein Problem, während des SD und ND, wenn der Dienstarzt nicht zeitnah kommen kann, wird eine neutrale Lösung (meist NaCl 0,9%) zwischen geschaltet. Ausnahme: Bei 24h Dauerinfusionen kann der Arzt den nachfolgenden Beutel schon an das Chemobesteck anschließen, das öffnen des Beutels zum infundieren darf das Pflegepersonal übernehmen.
Ich arbeite auch auf einer onkologischen Station und bei uns hängen die Turnusärzte alles an, was auf dem Chemoprotokoll steht, also auch die Vorbereitungsinfusion (Zofran, Fortecortin,...), sowie alle Vorwässerungen und natürlich auch die richtige Chemo.
Nur Abhängen dürfen wir.
LG Susi
Nur Abhängen dürfen wir.
LG Susi
Liebe Lin!
Ich bin jetzt seit fünf Jahren auf dieser Station und es war noch nie anders. Den Turnusärzten wird am Anfang gesagt, dass das zu ihren Aufgaben gehört, sie müssen auch am Chemoprotokoll dokumentieren, wann was angehängt wurde (mit Unterschrift).
Einige versuchen aber immer wieder, z.b das Anhängen der Nachwässerung (Perflux) auf uns abzuwälzen, wird aber nicht gemacht.
Was aber schon stimmt, ist, dass machen TA´s sich natürlich überhaupt nicht auskennen mit den Chemos und den Tropfgeschwindigkeiten, ..., sodass ich echt Angst hätte, wenn ich bei uns Chemopatient wäre.
TA´s werden bei uns leider sehr schlecht eingeschult und meistens dann von den Schwestern (!!!!!)
LG Susi
Ich bin jetzt seit fünf Jahren auf dieser Station und es war noch nie anders. Den Turnusärzten wird am Anfang gesagt, dass das zu ihren Aufgaben gehört, sie müssen auch am Chemoprotokoll dokumentieren, wann was angehängt wurde (mit Unterschrift).
Einige versuchen aber immer wieder, z.b das Anhängen der Nachwässerung (Perflux) auf uns abzuwälzen, wird aber nicht gemacht.
Was aber schon stimmt, ist, dass machen TA´s sich natürlich überhaupt nicht auskennen mit den Chemos und den Tropfgeschwindigkeiten, ..., sodass ich echt Angst hätte, wenn ich bei uns Chemopatient wäre.
TA´s werden bei uns leider sehr schlecht eingeschult und meistens dann von den Schwestern (!!!!!)
LG Susi
also ich arbeit in ner niedergelassenen onkologisch und hämatologisch Internistischen Praxis bei uns is es so dass alle Chemos (auch Bolus) von Pflegepersonal angehängt werden. Die Schwestern legen NAdel, hängen an alles. nur Transfusionen und zb. Intratekale Infusionen machen die Ärzte.
in der onkologischen Ambulanz werden die Chemos vom Pfl-pers.angehangen, ebenso legen sie die Viggos, nehmen Blut ab, stechen die Ports an.
Dazu gab es erst mal eine satte Fortbildung und alle fühlen sich-wie man hört- wohl damit.Schließlich war es jahrzehntelang "PJ" (Blut,Viggo) oder "Arzt Job"(Chemo-Port) Es heißt auch das Personal sei rechtlich abgesichert, Pat. zufriedenheit sehr viel höher als früher...
Dies ist im nächsten Jahr für die Onko-station auch geplant....
Dazu gab es erst mal eine satte Fortbildung und alle fühlen sich-wie man hört- wohl damit.Schließlich war es jahrzehntelang "PJ" (Blut,Viggo) oder "Arzt Job"(Chemo-Port) Es heißt auch das Personal sei rechtlich abgesichert, Pat. zufriedenheit sehr viel höher als früher...
Dies ist im nächsten Jahr für die Onko-station auch geplant....
Anschließen an den Zugang: i.d.R. durch den Arzt, wobei ich damit auch kein Problem habe, da zur Sicherheit in der Leitung nur die Trägerlösung ist, die Chemo ausschließlich im Beutel/ der Perfusorspritze. Die Chemos kommen fertig gerichtet und eingetütet auf die Station.
Beginn der Chemo, einschalten des Infusomaten/Perfusors - Arztsache, außer er/sie weiß nicht wie das Gerät funktioniert, dann Hilfestellung meinerseits, während sich der Doc im Zimmer befindet.
Chemowechsel auch der Doc, Arzt informieren, Arzt kommt.
Ansonsten würde die Chemo halt nicht laufen (bei uns aber nur theoretisch, weil praktisch ja der Arzt auch kommt und sein Pflicht tut).
Da jede Chemo eine eigene Leitung hat - bei Wechsel wie oben.
Rein rechtlich gesehen muss sich der Doc dann noch davon überzeugen ob das Medikament beim Patienten Nebenwirkungen auslöst(...), wie bei jeder ersten Antibiose, bis das der Fall ist ist der Doc aber i.d.R. schon längst wieder weg, wenn der aber gar nicht erst kommt, was dann????
Schließlich muss ich noch dokumentieren welcher Arzt wann die Chemo/ Erstantibiose begonnen hat. Was tragt ihr denn da ein, wenn gar kein Arzt kommt?
Hallo,
ich arbeite in einer Hämato-/Onkologischen Praxis und wir arbeiten (Gott sei Dank) total selbständig.
Wir haben am Tag ca 20 - 30 CHT Pat. und schliessen bei max. gewebsreizenden Zytostatikern selbst an. Alles was nekrotisierend ist wird ohne murren vom Doc gemacht. Bei uns läuft als erste Infusion immer NaCl, so überprüfen wir den Zugang, wässern den Pat. und überbrücken die Zeit bis wir das BB gemacht haben. Ist BB O.K. und Pat klinisch unauffällig starten wir mit den Vormed. und der Chemo. Abweichungen beim BB oder Beschwerden der Pat. besprechen wir natürlich vorher mit dem Doc. Das ist alles bei uns im QM hinterlegt, ausserdem hat jeder von uns eine Delegation, in der festgelegt ist was wir selbständig durchführen dürfen. Auf meiner Fachweiterbildung haben wir das auch besprochen, dort wurde mir versichert dass das alles rechtlich Einwandfrei ist. Das einzige was niemals delegierbar ist, ist das anhängen der Bluttransfusion - da lass ich auch schön die Finger von
Natürlich enbindet mich nichts von meiner Durchführungsverantwortung - aber das ist ja selbstverständlich!
Wir kommen so super zurecht.
Mich würde interessieren wie lange der Arzt nach dem anschliessen bei euch bei dem Pat. bleibt?? Schliesslich sind die ja ständig unter Zeitdruck und Reaktionen können auch erst später auftreten. Wie handhabt ihr das wenn der Pat. reagiert? Infusion stoppen und warten bis der Doc da ist?
Ich bin froh dass es bei uns so ist wie es ist. Auch von den Pat. kommt nur positives Feedback. Wenn die mal zur CHT ins KH müssen kommen Sie meist mit schlechten Erfahrungen zurück.
Aber ich muss auch gestehen dass ich, anders als auf einer peripheren Station mit 2-3 CHT in der Woche, stets bei meinen Pat. bin und somit auch eine andere Überwachung gegeben ist.
Ausserdem hängt es im KH ja auch immer mit dem Personalschlüssel zusammen
LG Fussel
ich arbeite in einer Hämato-/Onkologischen Praxis und wir arbeiten (Gott sei Dank) total selbständig.
Wir haben am Tag ca 20 - 30 CHT Pat. und schliessen bei max. gewebsreizenden Zytostatikern selbst an. Alles was nekrotisierend ist wird ohne murren vom Doc gemacht. Bei uns läuft als erste Infusion immer NaCl, so überprüfen wir den Zugang, wässern den Pat. und überbrücken die Zeit bis wir das BB gemacht haben. Ist BB O.K. und Pat klinisch unauffällig starten wir mit den Vormed. und der Chemo. Abweichungen beim BB oder Beschwerden der Pat. besprechen wir natürlich vorher mit dem Doc. Das ist alles bei uns im QM hinterlegt, ausserdem hat jeder von uns eine Delegation, in der festgelegt ist was wir selbständig durchführen dürfen. Auf meiner Fachweiterbildung haben wir das auch besprochen, dort wurde mir versichert dass das alles rechtlich Einwandfrei ist. Das einzige was niemals delegierbar ist, ist das anhängen der Bluttransfusion - da lass ich auch schön die Finger von
Natürlich enbindet mich nichts von meiner Durchführungsverantwortung - aber das ist ja selbstverständlich!Wir kommen so super zurecht.
Mich würde interessieren wie lange der Arzt nach dem anschliessen bei euch bei dem Pat. bleibt?? Schliesslich sind die ja ständig unter Zeitdruck und Reaktionen können auch erst später auftreten. Wie handhabt ihr das wenn der Pat. reagiert? Infusion stoppen und warten bis der Doc da ist?
Ich bin froh dass es bei uns so ist wie es ist. Auch von den Pat. kommt nur positives Feedback. Wenn die mal zur CHT ins KH müssen kommen Sie meist mit schlechten Erfahrungen zurück.
Aber ich muss auch gestehen dass ich, anders als auf einer peripheren Station mit 2-3 CHT in der Woche, stets bei meinen Pat. bin und somit auch eine andere Überwachung gegeben ist.
Ausserdem hängt es im KH ja auch immer mit dem Personalschlüssel zusammen
LG Fussel
Hallo Zusammen,
ich arbeite an einer Klinik, allerdings dort in einer Ambulanz.
Bei uns werden alle Tätigkeiten am Patienten (PORT, Chemotherapie,
Antikörper, Vormedikation, Wässerung, Blutentnahme etc.) von der Pflege
ausgeführt.
Das beschleunigt den Ablauf und sorgt für hohe Zufriedenheit unter den Patienten.
Das einzige was wir nicht dürfen (lt. unserer Hausjuristin) ist das legen einer
Venenverweilkanüle für eine hoch Gewebetoxische Chemotherapie sprich
DOXO, VINC...). Das liegt aber eher an den Tätigkeitskatalogen bei uns im
Haus (Viggo = Arztsache).
Wenn der Arzt die Nadel gelegt hat ist es nämlich an uns zu spritzen ;o).
Außerdem haben die meisten unserer Patienten einen PORT und da entfällt das Problem eh.
Gruß
Saskia
ich arbeite an einer Klinik, allerdings dort in einer Ambulanz.
Bei uns werden alle Tätigkeiten am Patienten (PORT, Chemotherapie,
Antikörper, Vormedikation, Wässerung, Blutentnahme etc.) von der Pflege
ausgeführt.
Das beschleunigt den Ablauf und sorgt für hohe Zufriedenheit unter den Patienten.
Das einzige was wir nicht dürfen (lt. unserer Hausjuristin) ist das legen einer
Venenverweilkanüle für eine hoch Gewebetoxische Chemotherapie sprich
DOXO, VINC...). Das liegt aber eher an den Tätigkeitskatalogen bei uns im
Haus (Viggo = Arztsache).
Wenn der Arzt die Nadel gelegt hat ist es nämlich an uns zu spritzen ;o).
Außerdem haben die meisten unserer Patienten einen PORT und da entfällt das Problem eh.
Gruß
Saskia
Hi,Ich hab 3 jahre in der oncologie gearbeitet und ich habe sehr oft,um nicht zu sagen fast immer die Chemo angehaengt.Ich denke es haegt vom team ab.
wir hatten oft "neue" aertzte die oft keine ahnung hatten.Die Patienten vertauen den KS die sie kennen,undfuehlen sich sicher.Um fair zu sein es war nur 4 von uns die es machten und das war mit dem ok des Oberartztes.Solange Du damit ok bist glaube ich ist es in ordnung.
wir hatten oft "neue" aertzte die oft keine ahnung hatten.Die Patienten vertauen den KS die sie kennen,undfuehlen sich sicher.Um fair zu sein es war nur 4 von uns die es machten und das war mit dem ok des Oberartztes.Solange Du damit ok bist glaube ich ist es in ordnung.
Hallo
ich arbeite auf einer Akutstation mit onkologischen betten und bei uns war es früher so das wir das Pflegepersonal die Vorläufe und die Nachläufe angehangen haben und die Ärzte die Chemo,leider hat das nicht so ganz funktioniert und unsere Patienten haben teilweise stundenlang auf ihre Chemo´s gewartet,jetzt ist es so das wir es komplett selber machen,es aber jedem freigestellt ist ob er es machen möchte oder nicht
schönen abend wünscht das engelchen
ich arbeite auf einer Akutstation mit onkologischen betten und bei uns war es früher so das wir das Pflegepersonal die Vorläufe und die Nachläufe angehangen haben und die Ärzte die Chemo,leider hat das nicht so ganz funktioniert und unsere Patienten haben teilweise stundenlang auf ihre Chemo´s gewartet,jetzt ist es so das wir es komplett selber machen,es aber jedem freigestellt ist ob er es machen möchte oder nicht
schönen abend wünscht das engelchen
Hallo Engelchen,
wie ist die Person abgesichert die Chemo anhängt? Wenn was passiert? Wer steht dafür gerade?
Schönen Abend
Narde
wie ist die Person abgesichert die Chemo anhängt? Wenn was passiert? Wer steht dafür gerade?
Schönen Abend
Narde
Hi Narde,
Die Durchführungsverantwortung liegt natürlich bei der Schwester.
Chemotherapie ist eine prinzipiell delegierbare ärtzliche Tätigkeit die der Arzt
an geschultes Pflegepersonal delegieren darf nachdem er/sie sich von den
Fähigkeiten überzeugt hat.
Ich habe eine Bescheinigung unseres Oberarztes und der
Krankenhausverwaltung bekommen in der diese Tätigkeiten offiziell delegiert
wurden.
Andere Kollegen z.b. der Bettenstation dürfen keine Chemos anhängen.
Meine "auferlegten Pflichten" sind mindestens jähliche Schulungen und
Fortbildungen.
Gruß
Saskia
Die Durchführungsverantwortung liegt natürlich bei der Schwester.
Chemotherapie ist eine prinzipiell delegierbare ärtzliche Tätigkeit die der Arzt
an geschultes Pflegepersonal delegieren darf nachdem er/sie sich von den
Fähigkeiten überzeugt hat.
Ich habe eine Bescheinigung unseres Oberarztes und der
Krankenhausverwaltung bekommen in der diese Tätigkeiten offiziell delegiert
wurden.
Andere Kollegen z.b. der Bettenstation dürfen keine Chemos anhängen.
Meine "auferlegten Pflichten" sind mindestens jähliche Schulungen und
Fortbildungen.
Gruß
Saskia
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