Herz-Thoraxchirurgie

[th.giese]

Hallo,

na dann will ich auch mal meinen Senf dazu geben. Ich habe bis Ende Januar 2007 in der Herz- Thoraxchirurgie gearbeitet.
Bei uns wurden standardmässig die A. mammaria interna und die A. radialis als Bypass-Gefäße verwendet. Die Saphena wird meist bei relativ alten Patienten oder bei Bypass-Re-OP's entnommen. Manchmal werden auch beide Brustwandarterien verwendet.

hast du irgendwelche interessanten links oder Info material zur HLM, bzw. wie ist der genaue Ablauf der“incanulazione“(arterielle Kanüle in die Aorta befestigt über zwei Tabaksbeutel nähte, dann venöse Kanüle ins Atrium,)…. Ich hoffe du konntest meine frage verstehen…das Problem ist ich gucke aufs herz währen der Operation und irgendwann sehe ich nur noch Schläuche….ohne mehr zu verstehen wo die ganzen Schläuche hin führen….

Die Kanüllierung läuft bei uns folgendermassen ab (für Bypass-OP):
- 1 Tabaksbeutelnaht auf der Aorta; Aufzeihen eines Torniquets
- 1 Tabaksbeutelnaht am re Herzohr; Aufzeihen eines Torniquets
- Durchtrennung der arteriell-venösen-Linie
- Stichinzission der Aorta; Kanüllierung und Fixierung der art. Kanüle mit Torniquet; Anbinden des Torniquets mit einer Ligatur an die Kanüle
Eröffnung des re Herzohres mit einer Schere; Kanüllierung des re Vorhof auf gleiche Weise wie oben.
- Nach der Markierung der Koronargefäße Tabaksbeutelnaht für die Aortenwurzelkanüle (zur Infiltration der kardioplegischen Lösung bzw. venten des Herzens)

bis dann
Thomas

 

[naemi]

Hallo Thomas, erst einmal vielen dank für die schnelle Antwort.
Denn habe ich richtig beobachtet, außer dass bei uns halt zwei nähte plus zwei tourniquets auf der Aorta verwendet werden und dass bis auf ein Chirurg bei uns das Skalpell mit 11er klinge benutzt wird anstatt der Schere.

Kannst du mir auch bitte den Ablauf für die incannulazione bei mitralklappenersatz schreiben? Und wenn du schon dabei bist zu schreiben, mir auch kurz erklären was es mit der retrograden cardioplegie auf sich hat?

Wie du merkst ist dieses Thema noch böhmische Dörfer und ich versuche endlich durchzusteigen,

wenn du dann auch noch vielleicht etwas zeit hast kannst du dann auch noch auf die „sauger/aspiratoren gelb und grün“ eingehen???? Ich weiß ich verlange ein bisschen viel jetzt

vielleicht hilft dir hier auch noch irgend jemand nettes hier

ich danke schon einmal im vorraus

 

[th.giese]

Hallo Thomas, erst einmal vielen dank für die schnelle Antwort.

gerne doch.....

Denn habe ich richtig beobachtet, außer dass bei uns halt zwei nähte plus zwei tourniquets auf der Aorta verwendet werden und dass bis auf ein Chirurg bei uns das Skalpell mit 11er klinge benutzt wird anstatt der Schere.

richtig erkannt Ursprünglich war es, als ich vor ca. 71/2 Jahren dort angefangen habe so, nur eine Marotte des Chefs nur eine arterielle Tabaksbeutsnaht zu verwenden. Im Laufe der Zeit haben dies dann die Oberärzte/Operateure auch übernommen. Eine wirkliche Zeiteinsparung ist dies allerdings nicht wirklich, auch wenn der Chef damit argumentiert. In den meisten Fällen muss nämlich nach der arteriellen Kanüllierung übernäht werden, weil die Inzissionsstelle mit einer Tabaksbeutelnaht nicht richtig abzudichten ist. Doch dies ist zumindest beim Chef das Problem des 1. Assistenten, denn in aller Regel ist der Chef bei der Dekanüllierung nicht mehr am Tisch
Ob die Inziession nun mit dem 11er messer oder einer Schere gemacht wird ist gleich, viele Wege führen bekanntlich nach Rom

Kannst du mir auch bitte den Ablauf für die incannulazione bei mitralklappenersatz schreiben? Und wenn du schon dabei bist zu schreiben, mir auch kurz erklären was es mit der retrograden cardioplegie auf sich hat?

Bei Mitralklappenersatz wird hier arteriell ganz normal kanülliert, venös werden Vena cava inferior und superior getrennt kanülliert. Lediglich bei der Rekonstruktion der Mitralklappe verwendet der Chef ab und an ne Two-Stage-Kanüle. Kardioplegie wird auch hier in der Regel über die Aortenwurzelkanüle infundiert, lediglich der Vent bleibt dort geklemmt. Geventet wird während der OP mit einem extra Katheder. Erst nach Verschluss des Herzens wird der Vent auf die Rootkanüle zum entlüften aufgesteckt.
Retrograde Kardioplegie heißt nur, dass die Plegie nicht über den normalen Flussweg des Blutes in die Koronargefäße infundiert wird. Bei der retrograden Kardioplegie wird die Plegielösung über einen Coronarsinuskatheter vom rechten Vorhof aus infundiert, also genau entgegen des natürlichen Blutflusses.

Wie du merkst ist dieses Thema noch böhmische Dörfer und ich versuche endlich durchzusteigen,

Jeder hat mal klein angefangen....

wenn du dann auch noch vielleicht etwas zeit hast kannst du dann auch noch auf die „sauger/aspiratoren gelb und grün“ eingehen???? Ich weiß ich verlange ein bisschen viel jetzt

Da muss ich primär mal passen, weil ich nicht genau weiss, was Du damit meinst. Ich kenn von Homburg nur einen Sauger der direkt in die HLM zurückführt und einen zweiten der das Blut in den Cellsaver leitet. Der Maschinensauger (hier auch Blausauger genannt) hat den Vorteil, dass das Blut dem Kreislauf unmittelbar wieder zur Verfügung steht, wogegen der Cellsaversauger das Blut erst in ein Resorvior leitet, aus dem Blut wird dann Spülflüssigkeit "ausgewaschen" und dem Patient von extern wieder langsam per Infusion zugeführt. Dies passiert meist aber erst gehen Ende der OP bzw. auf Intensivstation. Gerade aber beim Entwöhnen von der HLM gibt es unterschiedlich Weisheiten. Das macht fast jede Klinik anders.

vielleicht hilft dir hier auch noch irgend jemand nettes hier

Das will ich doch hoffen Ich bin wie bereits erwähnt seit Ende Januar aus der Herzchirurgie draussen und in einem Gyn-OP gelandet. Mitte November habe ich allerdings einen Arbeitsplatz in einer anderen Klinik und werde dort hauptsächlich in der Traumatologie/Orthopädie und Neurochirurgie eingesetzt. Ortho kenne ich nur aus der Fachweiterbildung und die habe ich nun auch schon fast seit vier Jahren beendet. Neurochirurgie ist für mich komplettes Neuland....

 

[medizin_mann]

hallo
thomas hat ja zu der kanülierung schon das meiste gesagt:
aorta
die aortale kanüle wird über zwei tabaksbeutelnähte (ethilon 2/0) gesichert.
der zugang zur aorta ist die ascendierende aorta, wobei arteriosklerotische plaques die wahl der kanülierungsstelle limitieren.
diese kanüle wird bei uns mittels seidenligatur zusätzlich fixiert.
u.u. kann es notwendig sein, das arterielle gefäßsystem über die arterien der leiste (a.femoralis) zu kanülieren.

für dieses prozedere stehen bei uns zwei systeme zur verfügung:
einerseits das ältere system mit einer stumpfen stahlkanüle, die über eine inszision in die arterie eingebracht wird. dabei ist das gefäß freigelegt und angeschlungen worden. (mersilene band 4,0 mm) der verschluß dieses zugangs erfolgt mittels tabaksbeutel- oder einzelknopfnaht (prolene 4/0 oder 5/0).

zum zweiten das biomedicus system das über die seldinger technik eingebracht wird.

die venöse kanülierung
hier wird über den rechten vorhof kanüliert (ethilon 2/0) und die kanülen werden in die vena cava superior (vcs) und inferior (vci) vorgeschoben. alternativ kann eine zwei-stufen-kanüle (two stage kanüle) eingebracht werden.
beide prozedere führen zum partiellen bypass

für den totalen bypass, wie er bei allen operationen an den eröffneten herzhöhlen nötig ist, werden die kanülen ebenfalls in die vcs. und vci. intubiert. aber die hohlvenen werden angeschlungen und der rückfluß zum herzen damit komplett - total - unterbunden.

zusätzlich verwenden wir einen vent, der eine volumenüberlastung des linkenventrikels verhindert. dieser vent wird über eine inzision (tabaksbeutel mit ethilon 2/0) an der oberen rechten lungenvene eingebracht. der vent wird über den linken vorhof, durch die mitralklappe in den linken ventrikel vorgeschoben.

Um den Herzmuskel (Myocard) während der Ischämiezeit zu schützen und ruhig zu stellen, werden verschiedene Kardioplegielösungen eingesetzt. Diese können über verschiedene Zugangswege appliziert werden:

Kardioplegieformen
Antegrade Kardioplegie über die Aortenwurzel
Antegrade Kardioplegie selektiv über die Koronarostien
Antegrade Kardioplegie über Venenbypässe
Retrograde Kardioplegie über den Koronarsinus

Jeweils druck-, volumen- und zeitgesteuert
(aus Informationen rund um die Herz-Lungen-Maschine)

zusammenfassung:
bei der herkömmlichen kanülierung gibt es
2 torniquets für aortale kanülierung
2 torniquets für venöse kanülierung (vcs und vci) oder
1 torniquet bei two stage kanülierung
1 torniquet für links vent
zusätzlich bei totalem bypass
2 torniquets für das anschlingen der vcs und vci

sind 6 bis 7 torniquets. bei uns sind die aortalen torniquets und der für den links vent dünn rot, die für venös dick rot und die für das anschlingen der vcs und vci dick gelb. das macht es übersichtlicher.

in der kinderherzchirurgie werden die aorta wie beschrieben kanüliert (2 torniquets), die venöse kanülierung erfolgt direkt in den hohlvenen - bicaval - (2 torniquets), die kardioplegiekanüle wird ebenfalls gesichert (1 torniquet), die vcs und vci werden ebenfalls angeschlungen (2 tourniquets)

zu deiner frage hinsichtlich der sauger hier ein bild, was eventuell hilft:

Medizinische Informationen - Sauger und Kanülen / Zentrum für Herzchirurgie Erlangen - Nürnberg

wir verwenden einen cardiosauger, der das blut direkt zur hlm saugt und einen schmutzsauger, der das blut in einen herkömmlichen saugertopf saugt. in diesem sauger fallen im schnitt 300 bis 500 ml an. für diese menge ist der einsatz eines cellsavers nicht sinnvoll.

schematisch dargestellt funktioniert die hlm so:
Magnetresonanzbilder (MRI) eines Unterschenkelquerschnitts
wenn du das vor augen hast, ergibt sich auch die anzahl der schläuche.

ich möchte dir noch buchtipps geben:

Amazon.de: Checklisten der aktuellen Medizin, Checkliste Herzchirurgie (Checklisten der aktuellen Medizin): Bücher: Jürgen Ennker,Stefan Bauer,Wolfgang Konertz

schon ab knapp 40 euro

ausleihen kannst du dir u.u.
illustrated handbook of cardiac surgery
von harlan


und für weitere fragen : hierher !

nutze die zeit in der du "springst" um den op-verlauf genau zu beobachten, eben auch die kanülierung und dekanülierung.

schönes wochenende

 

[naemi]

super... ein riesen DANKE an euch beide.

ich werde erst einmal die Info verdauen, seit euch beide aber sicher , es werden weitere Fragen folgen.

l.g. Naemi

 

[Haeck]

Art. Kanülierung:

...nach dem trennen der Ao. Asc. von der Aa. Pulmonalis werden zwei Tabakbeutl. Nähte an der Ao. Asc. ( 3/0 Prol. SH o. BB 90 cm) vorgelegt und jeweils mit einem Tourniquetschlauch ( Gefäßdrossel) überzogen (Je nach Gewohnheit des Operateurs besteht die Möglichkeit die Nähte auch mit einem Tourniquet zu überzeihen, 2 in 1 .)

-Letzte Präparation der Adventitia an der späteren Inzisionstelle der Ao. Asc.
-Durchfahren bzw. Entlüftung der Art./Ven. Schlauchverbindung nach Anweisung des Op. durch den Kardiotechniker.
-Abklemmung und Durchtrennung der Art./Ven. Verbindung mit zwei Maschienenklemmen, ggf. befestigung der ven. Linie mit einem 1/2 x 1/2 Verbinder.
-Druckkontrolle <100 mmhg Syst. !!!
-Stichinzision und Kanülierung der Ao. Asc. mit einem 11er Stichskalpell.
-Zuziehen und befestigung der Tourniquets an der Asc. Kanüle mit einem Baumwollband.
-Abklemmen der Ao. Kanüle und abziehen des Kanülenverschlusses
-Letzte Entlüftungskontr. u. Verbindung der Ao. Kanüle mit der EKZ, ggf. unterpolsterung mit einem Ileusbauchtuch.


Ven. Kan.:

-Vorlegen der Kanülierungsnaht um die re. Vorhofspitze und anlegen eines Tourniquet wie oben beschrieben
- Stichinzision und Spreitzung mit einem Fadenführer, ggf. Overhold. Hierbei kann die Inzision u. Spreitzung auch mit einer Metzenbaumschere erfolgen.
- Einführen der Zweistufenkanüle in den re. Vorhof., zuziehen und befestigung des Tourniquet mit einem Baumwollband an der Venösen Kan.
- Entlüftung u. Anschluss der Zweistufenkan. an die EKZ.

Bypass an... ! :O)

mfg

Haeck

 

[Nucleolus]

Leistenkanülierung

Hallo ihr Lieben,
ich bin OTA-Schülerin im 3. Lehrjahr und hatte das Vergnügen einen Einsatz in der Herzchirurgie zu haben und auch instrumentieren zu dürfen. Da die Herzchirurgie aber keine interne Abteilung sondern durch externe Operateure vertreten wird, ist unser Repertoir nicht gerade groß.

Mich würde nun interessieren, was man im Notfall(z.B. Porzellanaorta) für eine Leistenkanülierung benötigt. Die speziellen Kanülen hatte ich bereits in der Hand, aber welche Fadenstärke nehmt ihr für die Tabaksbeutelnähte? Braucht man dann ein spezielles Schlauchsystem für die Kanülen zur HLM oder kann man da die Schläuche, die z.B. für den Vent und Maschinensauger genommen werden (Durchmesser 3/8 ?) benutzen?

Ich habe im Internet auch schon intensiv nach Literatur für OP-Schwestern/OTA's in der Herzchirurgie gesucht, aber nicht wirklich etwas erschwingliches gefunden. Habt ihr einen Tipp für mich, den man auch mit einem Azubigehalt finanzieren kann?

Vielen Dank im Voraus

 

[medizin_mann]

Hallo
wie schon die Antwort von Haeck zeigt, gibt es doch von Haus zu Haus verschiedene Arten der Herangehensweise. Im Prinzip bleiben sie aber alle gleich.
Ob man für die Kanülierung der Aorta Prolene oder Ethibond nimmt macht wahrscheinlich wenig Unterschied.

Zu der Leistenkanülierung hatte ich schon etwas geschrieben. Wir nutzen Prolene 4/0 oder 5/0, auch das je nach Operateur.

Bei der Leistenkanülierung nutzen wir das herkömmliche Tischset (Medos), die arterio-venöse Linie allerdings benötigen wir extralang. Dafür sind diese separat verpackt in der KT vorrätig.
Das ist dann 1/2 zoll.

Sehr interessant finde ich auch die doch sehr unterschiedlichen Bezeichnungen für die gleiche Sache.
Maschinenklemme
Baumwollband
Ileusbauchtuch

Hinsichtlich des Buches für Herzchirurgie habe ich ebenfalls bereits die XXL Checkliste von Ennker genannt.

Kann es sein, dass du das Posting nicht gelesen hast...?

 

[medizin_mann]

tabaksbeutelnähte (ethilon 2/0)

Das ist Quark. Ich meinte Ethibond. Also nicht resorbierbar, geflochten, beschichtet. Alternativ Prolene, monofil, nicht resorbierbar

 

[Nucleolus]

Eigentlich hatte ich den kompletten Thread gelesen, bevor ich gepostet habe...da muss mir die Leistenkanülierung wohl durch die Lappen gegangen sein.
Soweit ich es in Erinnerung habe, sind unsere Leistenkanülen um einiges dünner als die "normalen" arteriellen und venösen Kanülen und somit die Schläuche für Arterie und Vene nicht draufpassen würden. Das liegt aber vermutlich wieder daran, dass jede Klinik wieder das macht, was ihr am besten gefällt.

Den Buchtipp habe ich gesehen, allerdings finde ich knapp 70€ für ein neues Buch (auch bei ebay gibt es sie nicht viel billiger) doch teuer, wenn man von einem Azubigehalt ausgeht

LG

 

[naemi]

zusätzlich verwenden wir einen vent, der eine volumenüberlastung des linkenventrikels verhindert. dieser vent wird über eine inzision (tabaksbeutel mit ethilon 2/0) an der oberen rechten lungenvene eingebracht. der vent wird über den linken vorhof, durch die mitralklappe in den linken ventrikel vorgeschoben.

Das war das:was mir am uklarsten war, aber jetzt hat es geklickert…

Wir haben zwei Professoren und 8 Herzchirurgen (die von der pneumo lasse ich mal weg), und jeder von denen hat seine speziellen methoden und vorlieben ( das , ist auch das was für mich das lernen etwas schwierig gestaltet, haette mich gewundert wenn nicht auch von haus zu haus bzw. von land zu land unterschiede gibt.).

Wer haette denn Lust von euch mir etwas über die aortenklappe hinsichtlich operationsverfahren (.bental, ross…kuenstliche-, biologische klappe zu schreiben?)
Auch wenn meine kollegen immer sagen, es sei an sich die einfachste operation, trotzdem ist es die ,die ich am wenigsten mag (vielleicht lag es an der herz lungen maschine, denn mein persoenlicher favorit ist by-pass am schlagende herzen, für mich einfacher..)
Nicht das ihr denkt ich schlafe als springer, klar gucke ich bei der op zu , aber ich mag es auch noch einmal schriftlich zu lesen…ausserdem interessieren mich die unterschiede …..

 

[medizin_mann]

Den Buchtipp habe ich gesehen, allerdings finde ich knapp 70€ für ein neues Buch (auch bei ebay gibt es sie nicht viel billiger) doch teuer, wenn man von einem Azubigehalt ausgeht

LG

hi

watch this : Amazon.de: Neu und gebraucht: Checklisten der aktuellen Medizin, Checkliste Herzchirurgie (Checklisten der aktuellen Medizin)

37,82 Euro ist sicher okay

es ist nicht immer ebay...

bei der leistenkanülierung nehmen wir das biomedicus system (medtronic) und das ist eine drahtverstärkte sich verjüngende Kanüle

es ist also sicher eine frage des hauses. andererseits muss sich der durchmesser der hlm-linien an dem angestrebten und nötigen perfusionsvolumen orientieren, danach werden bei uns auch die biomedicus kanülen, die es in verschiedenen durchmessern gibt, ausgewählt.

Medtronic Cardiovascular Surgery - Arrested Heart - Bio-Medicus One-Piece Femoral Cannulae Kits

 

[Torniquet]

Wundinfektionen durch Spüllösung?

moinsen....dann bin ich jetzt auch hbier gelandet. arbiete seit 3 jahren in in thg chirurgie im op und mache gerade fachweiterbildung. eine frage tat sich da bei mir auf....sagt mal.....womit spült ihr intra-op? 0,9%ige NaCl oder Ringer?! wir haben bei uns nämlich tierisch ein problem mit wundinfektionen und wissen nicht woher es kommt. könnte mir vorstellen- hört sich blöd an- vom zu vielen spülen mit nacl?!
freu mich auf eure antworten.
lg
der torniquet

 

[medizin_mann]

hallo,
wir verwenden NaCl 0,9% für spülungen und ringerlösung mit heparin versetzt für die bypasschirurgie (flußmessung auf der vene nach proximaler anastomose, aufblasen der vene bei entnahme)
wann spült ihr denn ?

habt ihr garnichts an daten zu euren infekten ?

bei uns hatten wir auch eine spitze mitte des jahres. es waren alles operationen unter verwendung der IMA
wir haben dann im prozedere bei der entnahme der IMA einiges geändert
ob es das jetzt war, weiß ich nicht. die infekte sind rückläufig.

zudem solltet ihr analysieren, welche patienten ihr operiert und welche davon infekte haben.
prädestinierend sind : übergewicht, diabetes, hohes alter, zusatzerkrankungen, vorhandene infekte...

ich denke nicht, dass die verwendung der spüllösung einfluß auf infekte hat. die sterilität der verwendeten lösungen setze ich voraus.

wir benutzen b.braun

 

[Haeck]

Mich würde nun interessieren, was man im Notfall(z.B. Porzellanaorta) für eine Leistenkanülierung benötigt.

Für den Femoro-Femoralen Byp. benötigst du in Notfallsit. generell folgendes Material:

- HLM Schlauchset + Schlauchverlängerung
- 3/8 Verbinder
- Führungsdraht mind. 150 cm länge
- Femoraliskan. Ven. in 22 Fr. o. 28 Fr. n. Stökert
- Femoraliskan. Art. in 6,5 o. 5,2 mm n. Stökert
- 2x Mersilene Bänder 3 o. 4mm
- gr. Muffen

- 5/0 Nichtresorbierbares Mat. i.d. Tasche bereit halten !


...Präparation u. Darstellung der Aa. Fem. u. Vv. Fem.
- Umfahren der Femoralgef. mit einem Overhold und anschlingen der Gef. mit zwei Mersilene Haltebänder
- Überziehen der Haltebänder mit Muffen u. einem Tourniquet
- Abklemmen der Fem. Communis Wahlweise mit zwei kl. geraden Ductuskl. o. einer Gefäßkl. nach Cooley
- Querinzision, einführen u. vorschieben der Fem. Kan., öffnen der Gefäßklemmen und zuziehen der Muffen
- Fixation letzterer mit Baumwoll Lig.

Wir verwenden keine Tabaksbtl. Nähte für den Femoro-Femoralen Byp.
In diesem Bspl. sind sie nicht essentiel notwendig da ihre Funktion von den Muffen übernommen wird und es sich so in Notfallsit. vor allem zügiger arbeiten lässt.

Mfg

Haeck

 

[Haeck]

Hallo Naemi

Ich werde es hier bei den wesentlichen Definitionen der einzelnen Operationsverfahren belassen, aufgrund dessen das es sich hierbei -abgesehen von den AKE's und OFF PUMP's- zum einem um sehr ausgedehnte Herzchirurgische Eingriffe handelt, und zum anderen die Erfahrung gelehrt hat, das es wenig sinnvoll ist auf spezielle tech. und Operationsverfahren einzugehen, wenn die Op nicht bereits praktiziert worden ist bzw. das Grundverständniss nicht vorhanden ist. Ich spreche hier aus eigener Erfahrung !

Ein Bentall, ist eine Rekonstruktiver Eingriff an der Ascendierenden Aorta bzw. der Aortenklappe, mittels eines Klappentragenden Aorteninterponates, mit anschließender Reimplantation der Koronarostien oder dem anlegen Aortokoronarer Bypässe, bei Aortenaneurysmen. s. dazu auch Marfan Syndrom !

Eine Ross-OP ist ein Chirurgischer Eingriff an der Aorta und Pulmonalarterie. Hierbei wird die Aortenklappe durch die Pulmonalklappe ersetzt. Die für den Aortenklappenersatz verwendete Klappe der Pulmonalart. wird wiederum durch einen Homograft, ersetzt. In diesem Operationsverfahren wird also Köpereigenes sowie Körperfremdes Gewebe verwendet.
Sehr elegante Operationsmethode ! s. auch Op nach Ross

Fortsetzung folgt...

Mfg

Haeck

 

[medizin_mann]

hi,
hier noch ein link zu ross:

Aortic Valve Surgery: Ross Procedure

und in deutsch

Sana Herzchirurgische Klinik Stuttgart - Ross-OP

 

[OPPFLEGER]

Hi ich kann euch folgendes Buch für HERZCHIRURGIE empfehlen:

Amazon.de: Pflege in der Kardiologie/Kardiochirurgie: Hildegard Ritsert, Petra Oßwald, Hanjo Bolanz: Bücher

 

[neruda]

Hy Medizinmann,

ich arbeite auf Thorax und instrumentiere dort
Also,wenn Du am Austausch interessiet bist,melde dich.

 

[happy heart]

hallo medizin_mann!

vielleicht hast du interesse dich mit mir auszutauschen,da ich in der herz/thoraxchirurgie arbeite.

Gruß happy heart