Liebe Kollegen,
ich muss einmal Fehlermanagement in den Raum werfen. Denn gestern ist mir bei einer Einarbeitung ( als Einarbeitende) ein dummer Fehler unterlaufen. Dumm- weil ich eig weiß wie es richtig gemacht wird und was zu beachten ist, aber irgendwie in der Situation trotzdem falsche Angaben machte 
Und jetzt kreist mir dieser Fehler die ganze Zeit im Kopf herum. Wie ich damit umgehen, soll, da ich eig selbst in Stresssituationen mit Ratio schnell und klar handlungsfähig bin.
Und dann ausgerechnet auch noch bei einem Medikament bei dem ich schon mal in eine Situation kam. Bzw. Anscheinend immer wieder in den Diskurs gehe.
Zum background:
Situation 1.
Wir sind vollbelegt als IMC und erhalten unangemeldet einen Pat mit Nor P und Dobu P VZ stabil und wach von extern, der eig für den vorherigen Tag an bzw auch wieder abgesagt wurde.
Ich organisiere eine Verlegung auf peripher eines meiner Patienten- bringe ihn selbstständig hoch und habe zunächst noch keine Zuständigkeit bei dem neuen Patienten. Komme wieder runter und dieser wird mir dann zugeteilt. Übergabe des neuen Patienten hat niemand mitbekommen, da die Ärzte sich in ihr Zimmer hierzu zurück gezogen haben ( eig ist Diese meistens bei uns auch immer am Bett). Zur Erklärung kam, dass sie die Perfusorenrate ausrechnen wollten, da extern wohl anders aufgezogen wurde und wir dazu veranlasst sind immer den Hausstandard neu anzuschließen.
Während dann ein älterer Kollege sich mit dem neuen Fall befasst schien den neuen Perfusor schon auf dem Flur anhängen wollte,da die Sanitäter zurück wollten, meinte ich erstmal den Patienten sicher auf dem Bettplatz an unsere Monitore anzuschließen ( Art RR Messung etc). Dies machten wir dann auch. Als wir dann soweit waren, und es nur noch abzuwarten galt eine Anordnung für den Nor P zu erhalten um den Schenkel umzudrehen zum neuen, kam auch die Dienstärztin herbei: ich fragte auf was das Nor gestellt werden sollte und diese sagte aus. Ich fragte : Arterenol Perfusor soll wirklich aus? , “ja, mach ihn mal aus, schaute auf den Art Druck : 130/70 und dachte mir so viel okeey, die wird schon wissen was sie tut. Kaum 5 Minuten später kam der OA rein und fragte; auf was läuft das Nor und ich so, sollten wir ausstellen.
Der OA : was?! Stell mal auf 10 ( 10 ist unsere oberste Grenze für IMC) Der Pat hat davon zum Glück ( auch vz technisch ) nichts gemerkt.
Naja. Keine Supervision mehr,großes Drama: stellte der OA mich Tage später zur Rede, dass ich den Pat umbringen hätte können....
Mein Argument: Ärztliche Anordnung ( die mehr background zum Pat hat) , akute VZ Lage sichergestellt.
Naja Tage des Diskurs, schrieb ich eine Critical Issue Reponse- Meldung ans Fehlermanagement.
Schriftliche Rückmeldung des OA ans Fehlermanagement; der Pat war zu keinem Zeitpunkt gefährdet.
(...)
2. Situation:
Einarbeitung eines neuen Kollegen in seinem 1. ND und damit letzten Tages der Einarbeitung ( 30d). Kollege lief die RG mit mir komplett mit. Ich erklärte ihm nochmals ( alles) besonders den Umgang mit Arterien. Der Pat war Chron. Hypoton mit und ohne Nor - hatte diesmal aber wieder Nor laufen. Naja im letzten RG fragte er mich ob er mir helfen könne und ich meinte ich wäre noch bei der einen Pat beschäftigt, ob er bei besagtem das Labor abnehmen könne, ich fügte hinzu, wenn er sich unsicher mit dem Umgang mit der Art. Ist, könne er es auch über den ZVK abnehmen ( 3 Schenkel nur 1 mit Nor besetzt). Als ich dann ins Zimmer kam, nahm er über gerade den Nor Schenkel Blut ab. Ich berichtigte den Fehler und auch hier bei hatten wir Glück und der Pat war stabil.
So jetzt 3. Situation.
Gestern übernahm ich die Einarbeitung einer neuen Kollegin ausnahmsweise, da ihre zugewiesene Schwester sich nicht wohl fühlte. Ich war zwar selber bis den Tag zuvor krank gewesen aber hatte am Wochenende mit ihr einen Dienst verbracht und in der Pause schon viel von ihr erfahren. Da ich Ihren Wissensstand kannte, stellte ich es mir nicht so anstrengend vor. Und es lief auch alles sehr gut. Bis. Der Nor Perfusor gewechselt werden sollte.
Info: bei uns wurde erst diesen Sommer nochmals schriftlich festgelegt, dass Nor P niemals überlappend laufen sollten. ( was ich zur Diskussion brachte, weil ich das eig risky fand)
Das fand die neue Kollegin sehr beängstigend, da sie schon einmal eine Rea daraus folgend miterlebte, was ich natürlich verstand weswegen ich zu ihr meinte, dass sie es für den Anfang überlappend umstellen könnte. Ich glaube wir haben beide so unsere Erfahrungen gemacht. Naja jedenfalls stellte sie den Perfusor mit Rückschlagventil her, welches wir ebenfalls nie verwenden.
Nachdem ich ihr den Umgang mit dem Braun Perfusor zeigte, ging es ans anstöpseln: ich zeigte ihr es erst an den Schenkel anzubringen an dem das alte Nor noch lief ( es sah für mich nur so komisch mit dem Ventil aus, aus der anderen Perspektive) und dann meinte ich noch so ( obwohl mir der Unterschied vorher und nachher zu jederzeit bewusst war > Konzentration< hallo) dass sie es auch an nem anderen Schenkel anbringen könne. Ja Ende vom Lied war; der Pat war zwar wach und ansprechbar, unterlief aber sichtbar einer RR Achterbahn von 60/40 -> 130/70-> 80/50 ( mit darauffolgender Stero)
Ich könnte mir für so etwas Dummes echt .....
Vor allem weil ich nach dem Vorfall mit dem OA eh immer das Gefühl habe ich müsste beweisen was ich weiß in dem Sinne keine Fehler machen zu dürfen.
Und ich wirklich immer lieber zweimal auf Nummer sicher gehe ...
Die neue Kollegin hält mich jetzt auch für
ich muss einmal Fehlermanagement in den Raum werfen. Denn gestern ist mir bei einer Einarbeitung ( als Einarbeitende) ein dummer Fehler unterlaufen. Dumm- weil ich eig weiß wie es richtig gemacht wird und was zu beachten ist, aber irgendwie in der Situation trotzdem falsche Angaben machte
Und jetzt kreist mir dieser Fehler die ganze Zeit im Kopf herum. Wie ich damit umgehen, soll, da ich eig selbst in Stresssituationen mit Ratio schnell und klar handlungsfähig bin.
Und dann ausgerechnet auch noch bei einem Medikament bei dem ich schon mal in eine Situation kam. Bzw. Anscheinend immer wieder in den Diskurs gehe.
Zum background:
Situation 1.
Wir sind vollbelegt als IMC und erhalten unangemeldet einen Pat mit Nor P und Dobu P VZ stabil und wach von extern, der eig für den vorherigen Tag an bzw auch wieder abgesagt wurde.
Ich organisiere eine Verlegung auf peripher eines meiner Patienten- bringe ihn selbstständig hoch und habe zunächst noch keine Zuständigkeit bei dem neuen Patienten. Komme wieder runter und dieser wird mir dann zugeteilt. Übergabe des neuen Patienten hat niemand mitbekommen, da die Ärzte sich in ihr Zimmer hierzu zurück gezogen haben ( eig ist Diese meistens bei uns auch immer am Bett). Zur Erklärung kam, dass sie die Perfusorenrate ausrechnen wollten, da extern wohl anders aufgezogen wurde und wir dazu veranlasst sind immer den Hausstandard neu anzuschließen.
Während dann ein älterer Kollege sich mit dem neuen Fall befasst schien den neuen Perfusor schon auf dem Flur anhängen wollte,da die Sanitäter zurück wollten, meinte ich erstmal den Patienten sicher auf dem Bettplatz an unsere Monitore anzuschließen ( Art RR Messung etc). Dies machten wir dann auch. Als wir dann soweit waren, und es nur noch abzuwarten galt eine Anordnung für den Nor P zu erhalten um den Schenkel umzudrehen zum neuen, kam auch die Dienstärztin herbei: ich fragte auf was das Nor gestellt werden sollte und diese sagte aus. Ich fragte : Arterenol Perfusor soll wirklich aus? , “ja, mach ihn mal aus, schaute auf den Art Druck : 130/70 und dachte mir so viel okeey, die wird schon wissen was sie tut. Kaum 5 Minuten später kam der OA rein und fragte; auf was läuft das Nor und ich so, sollten wir ausstellen.
Der OA : was?! Stell mal auf 10 ( 10 ist unsere oberste Grenze für IMC) Der Pat hat davon zum Glück ( auch vz technisch ) nichts gemerkt.
Naja. Keine Supervision mehr,großes Drama: stellte der OA mich Tage später zur Rede, dass ich den Pat umbringen hätte können....
Mein Argument: Ärztliche Anordnung ( die mehr background zum Pat hat) , akute VZ Lage sichergestellt.
Naja Tage des Diskurs, schrieb ich eine Critical Issue Reponse- Meldung ans Fehlermanagement.
Schriftliche Rückmeldung des OA ans Fehlermanagement; der Pat war zu keinem Zeitpunkt gefährdet.
(...)
2. Situation:
Einarbeitung eines neuen Kollegen in seinem 1. ND und damit letzten Tages der Einarbeitung ( 30d). Kollege lief die RG mit mir komplett mit. Ich erklärte ihm nochmals ( alles) besonders den Umgang mit Arterien. Der Pat war Chron. Hypoton mit und ohne Nor - hatte diesmal aber wieder Nor laufen. Naja im letzten RG fragte er mich ob er mir helfen könne und ich meinte ich wäre noch bei der einen Pat beschäftigt, ob er bei besagtem das Labor abnehmen könne, ich fügte hinzu, wenn er sich unsicher mit dem Umgang mit der Art. Ist, könne er es auch über den ZVK abnehmen ( 3 Schenkel nur 1 mit Nor besetzt). Als ich dann ins Zimmer kam, nahm er über gerade den Nor Schenkel Blut ab. Ich berichtigte den Fehler und auch hier bei hatten wir Glück und der Pat war stabil.
So jetzt 3. Situation.
Gestern übernahm ich die Einarbeitung einer neuen Kollegin ausnahmsweise, da ihre zugewiesene Schwester sich nicht wohl fühlte. Ich war zwar selber bis den Tag zuvor krank gewesen aber hatte am Wochenende mit ihr einen Dienst verbracht und in der Pause schon viel von ihr erfahren. Da ich Ihren Wissensstand kannte, stellte ich es mir nicht so anstrengend vor. Und es lief auch alles sehr gut. Bis. Der Nor Perfusor gewechselt werden sollte.
Info: bei uns wurde erst diesen Sommer nochmals schriftlich festgelegt, dass Nor P niemals überlappend laufen sollten. ( was ich zur Diskussion brachte, weil ich das eig risky fand)
Das fand die neue Kollegin sehr beängstigend, da sie schon einmal eine Rea daraus folgend miterlebte, was ich natürlich verstand weswegen ich zu ihr meinte, dass sie es für den Anfang überlappend umstellen könnte. Ich glaube wir haben beide so unsere Erfahrungen gemacht. Naja jedenfalls stellte sie den Perfusor mit Rückschlagventil her, welches wir ebenfalls nie verwenden.
Nachdem ich ihr den Umgang mit dem Braun Perfusor zeigte, ging es ans anstöpseln: ich zeigte ihr es erst an den Schenkel anzubringen an dem das alte Nor noch lief ( es sah für mich nur so komisch mit dem Ventil aus, aus der anderen Perspektive) und dann meinte ich noch so ( obwohl mir der Unterschied vorher und nachher zu jederzeit bewusst war > Konzentration< hallo) dass sie es auch an nem anderen Schenkel anbringen könne. Ja Ende vom Lied war; der Pat war zwar wach und ansprechbar, unterlief aber sichtbar einer RR Achterbahn von 60/40 -> 130/70-> 80/50 ( mit darauffolgender Stero)
Ich könnte mir für so etwas Dummes echt .....
Vor allem weil ich nach dem Vorfall mit dem OA eh immer das Gefühl habe ich müsste beweisen was ich weiß in dem Sinne keine Fehler machen zu dürfen.
Und ich wirklich immer lieber zweimal auf Nummer sicher gehe ...
Die neue Kollegin hält mich jetzt auch für
