Nachtdienst: Pflegebericht?

[Alteschachtel]

Liebe Forenmitglieder,
ich arbeite seit kurzem auf einer chirurgischen Station als Dauernachtwache. Bei der Formulierung des Pflegeberichts vom Kontrollgang um 2 Uhr wird zum wiederholten Male die Art und Weise kritisiert. Wie kann ich nun, wenn der Patient tief und fest schläft, ruhig atmet und es absolut keine Probleme gibt, das Ganze so formulieren, dass es auch für den MDK korrekt ist? Die Bereichsleitung drückt sich da für uns alle nicht sehr hilfreich aus. Gesagt wurde uns, wir sollen dann nur schreiben, dass der Kontrollgang erfolgt sei. Das sagt doch aber nichts darüber, wie es dem Patient ging.

Danke schon mal für eure Hilfe!

 

[Marty]

Moin,

vielleicht:

02:00: planmäßiger Kontrollgang, Patient subjektiv beschwerdefrei

Das heißt ja sowohl, das der Patient keine Beschwerden äußert, er schläft ja, sondern das du auch keine Beschwerden wahrnimmst.

Gruß, Marty

 

[Elisabeth Dinse]

Welche Sätze wurden denn moniert?

Elisabeth

 

[Joerg]

Wir schreiben einfach nur "Patient schläft". Gab noch nie irgendwelche Probleme.

 

[Schwester Rabiata 2]

Ich schließe mich Elisabeths Frage und Joergs Antwort an.

 

[Paula Puschel]

Ich schreibe bei den Nachtrundgängen immer: "Patient schien zu schlafen."
Denn das suggeriert ja, dass ich den Patienten nicht geweckt habe, um ihn zu fragen ob er geschlafen hat, sondern dass es für mich so aussah als schliefe er.

 

[Alteschachtel]

Mein Satz war: "Patient schlief. Z.Zt. keine Probleme."
Ich sollte nur schreiben: "Kontrollgang erfolgt".
Das ist aber, so finde ich, nicht ausreichend. Es beschreibt nur, dass der 2 Uhr Kontrollgang erfolgt ist. Man könnte mit Recht fragen, was mit dem Patienten los war.

Danke aber schon mal für eure Reaktionen.

 

[Elisabeth Dinse]

Wie stellst du ohne EEG-Ableitung fest, dass der Patient wirklich schläft? Eine ruhige Atmung und scheinbar entspanntes Liegen ist keine Bestätigung der These.

Ich finde Martys Vorschlag optimal.

Elisabeth

 

[Alteschachtel]

Ja, ich bin dafür bekannt, dass ich ein EEG immer in der Hosentasche trage!

 

[muhaha]

Ich schreibe immer: Patient scheint zu schlafen, Atmung regelmäßig, Vitalzeichen oB.

 

[nachtfan]

...Augen geschlossen, gleichmässige ruhige Atemzüge, keine sichtbare Reaktion auf leise Ansprache.

 

[Elisabeth Dinse]

Wenn ich keinen Kontakt will, dann reagiere ich auch net auf deine leise Ansprache. Wenn ich einen sehr leichten Schlaf habe, würde ich mich "bedanken", wenn man mich weckt. Was mach ich eigentlich, wenn der Patient während der Traumphase seine Atmung verändert. Schreibe ich dann, Patient hat nicht geschlafen, war aber trotzdem schwer erweckbar.

Man kann nur hoffen, dass man, wenn man ins Krankenhaus kommt, net an so eifrige Kollegen gerät. Warum kann man net schreiben: subjektiver Eindruck? Weil man net verantwortlich sein will, wenn der subjektive Eindruck falsch war? @nachtfan: wenn du an einen Patienten gerätst, der gerade eine Masenhirnblutung erlitten hat, dann wird der auch eine gleichmäßige Atmung haben und net auf Ansprache reagieren. Das Problem dürfte dir erst auffallen, wenn du ihn morgens wecken willst.

Ergo: es gibt keine Garantie, dass man alles unter Kontrolle hat.

Elisabeth

 

[sickti]

Ich schreib immer: Patient scheint zu schlafen, Atmung regelmäßig, Vitalzeichen oB.

Wenn bei mir des nachts jemand alle 2-3 Stunden die Vitalzeichen kontrollieren würde wären die in kürzester Zeit nicht mehr oB.

 

[Elisabeth Dinse]

Wir lieben doch Standards. Kann man net einen Standard erstellen, der besagt, dass nur etwas dokumentiert wird, was von der Norm abweicht? Das wird zwar schon im Pflegeprozess so gesehen, aber es scheint hier ja einen Bedarf zu geben, dass alles reglementiert wird. Auch dem MDK oder dem Kadi, die ja immer als Begründung für den oft größten Schwachsinn herhalten müssen, dürften damit zufriedengestellt werden.

Btw,- wir können doch nicht auf der einen Seite ob der vielen Dokumentation jammern und auf der anderen Seite an dieser festklammern.

Elisabeth

 

[sickti]

Kann man net einen Standard erstellen, der besagt, dass nur etwas dokumentiert wird, was von der Norm abweicht?

Ich arbeite in der ambulanten Pflege und dort wird das im Pflegebericht genauso gehandhabt. Diese Vorgehensweise hat mittlerweile auch zwei MDK-Prüfungen problemlos überstanden.

 

[Bachstelze]

Bei uns steht in den Akten: Patient scheint zu schlafen.

 

[Elisabeth Dinse]

Aber warum? Hat der Patient/Bewohner ein Schlafproblem? Welche schlaffördernden Maßnahmen werden angeboten deren Wirkung man evaluieren will? Darum geht es doch in einem Pflegebericht. Der Pflegebericht wird erstellt um die Wirksamkeit der Maßnahme zu überprüfen. Er ist doch net dazu da, dass Gewissen der Pflegekraft zu beruhigen.

Elisabeth

 

[-Claudia-]

Wenn der Patient zu schlafen scheint, ich also keinen Anlass habe, an seinem Schlaf zu zweifeln, ist doch kein akutes Problem vorhanden.

 

[kleiner-Schussel]

Wenn nichts war, schreibe ich nichts in den Pflegebericht. Das der Durchgang erfolgte, hake ich in der Kurve ab.
Solche Punkte wie "Patient schläft" schreibe ich nur auf, wenn er vorher z.B. Schlafprobleme hatte o.ä.

Wer hat das kritisiert? Und was soll dem MDK daran nicht passen? Ich würde einfach mal nachfragen! Hat ja öfter abrechnungstechnische Gründe, wobei ich die hier nicht erkennen kann...

 

[Malena]

Das Thema ist zwar nun schon eine Weile nicht mehr beantwortet worden. Bin da aber gerade drüber gestolpert. Bei uns in der Klinik ist es inzwischen gängige Praxis im Nachtdienst nur Auffälligkeiten bei Patienten zu dokumentieren. Wenn ihr unbedingt was schreiben müsst würde ich auch sagen das "scheint" ein ganz gutes Wort ist. Das beinhaltet deinen subjektiven Eindruck.