Blöder Fehler passiert

[sonnnenblume]

Hallo ,

ich habe nach dem Examen auf INtensiv gearbeitet.....und das Wissen frisch im Kopf gehabt....

Was mache ich ?

Ganz routinemäßig klopfe ich einem Herzinfarktpatienten den Rücken schön zur Erfrischung mit Franzbranntwein ab.....

Der Doc stand in der Tür und machte ich dezent darauf aufmerksam...."ähem...Infarktpatient...hust"

Uuuups....

Er hat es aber überlebt . Gott sei Dank.

 

[Phoenix79]

Na Gott sei dank ist es nochmal gut gegangen. Der Mensch ist auch keine Maschine sondern ein Individuum und als solches macht man Fehler und lernt aus ihnen. ich war mal so durcheinander, dass ich beim Blut nehmen statt eines Serumröhrchens ein Urinröhrchen in der Hand hatte. Zum Glück noch gerade noch gemerkt.

Und tröste dich damit, dass dieser Fehler mit der falschen Dosis dir sicher nie wieder passieren wird.

 

[Jumanji]

Hallo!

Ich bin ein wenig erschüttert, dass einige Beitragsschreiber scheinbar sehr gelassen mit Fehlern umgehen. Sicher können sie passieren und wir sind alle nur Menschen, aber wenn ich einem Patienten ein Schmerzmittel in einer geringeren Dosis verabreiche, dann schade ich demjenigen und er erleidet unnötig mehr Schmerzen als notwendig! Wenn ich aus Versehen Antibiotika vertausche und erwische einen Allergiker, riskiere ich einen anaphylaktischen Schock und damit sein Leben. Spritze ich aus Versehen zuviel Insulin, kann der Blutzucker so gewaltig in den Keller fallen, dass es lebensbedrohlich wird.

Ehrlich gesagt.... es ist löblich, wenn man zu seinen Fehlern steht und das ist auch das Mindeste, was man machen muss und kann!

Woher nehmt ihr bitte die Gelassenheit....???

Im Endeffekt kann man nur heilfroh sein, dass soooooo viele Fehler keine nachhaltigen Folgen für die Patienten haben! Die sind nämlich die Leidtragenden.

Ich fand es zum Beispiel überhaupt nicht lustig, dass ich bei einem Asthmaanfall Theophillin gespritzt bekommen habe, obwohl ich im Vorfeld noch keuchend daraufhingewiesen habe "kein Theophillin, das vertrag ich nicht!" und mir der Arzt am nächsten Tag auf meine Frage warum gesagt hat "sie trinken doch auch Kaffee!". Nein, ich trinke keinen Kaffee und es ist ein gewaltiger Unterschied, ob einem von einem Medikament aufgrund normaler Nebenwirkungen 2 Stunden schlecht ist und man Herzrasen hat oder ob man sich 48 Stunden damit herumquälen muss. Ach ja.. der Kommentar der Arzthelferin "Sie müssen schon die Übelkeit in Kauf nehmen, wenn Sie gut Luft haben wollen!" Sorry, aber solche Kommentare sind unmöglich und zeigt, wie lax mit Fehlern umgegangen wird.

Als mal Lasix versehentlich der falschen Patienten gespritzt wurde, hatte das zur Folge, dass die alte Dame, die nicht mehr gut zu Fuß war zum Dank einen Blasendauerkatheter bekam, weil sie ja so oft zur Toilette musste und keiner Zeit hatte, sie immer dorthin zu begleiten. Aber sonst hatte der Fehler ja keine Folgen! Das ist ja nicht schlimm, das ist ja nur die Folge für den Patienten? Man kann den BDK ja am nächsten Tag wieder entfernen.

Man kann einfach nur von Glück sagen, dass die Fehler in der Regel keine lebensgefährlichen Folgen haben. Bedenkt nur bitte... derjenige, dem man damit schadet, ist der Patient! Hätte jeder Fehler lebensgefährliche Folgen, würden wohl viele Patienten Krankenhäuser nicht mehr lebend verlassen sondern brav mit Erde auf dem Friedhof zugedeckt.

Bisschen fassungslos...

Jumanji

 

[Sr. isabel]

@jumanji,
"Wer im Glashaus sitzt, sollte nicht mit Steinen werfen", an diesem Spruch ist doch was Wahres dran!
Oder: Wer ohne Fehl und Tadel ist, werfe den ersten Stein!

Wenn dir noch nie ein Fehler unterlaufen ist, Hut ab, obwohl es kaum vorstellbar ist, im Gegensatz zu all den ehrlichen Menschen hier, denen Fehler passieren, die dazu stehen und die alles tun, damit dem Patienten kein ernster Schaden zugefügt wird.

Leichtfertig jedenfalls geht keiner hier damit um!

LG Isabel

 

[mary_jane]

Hallo Jumanji,

ich kann hier nicht erkennen, dass hier jemand zu gelassen mit gemachten Fehlern umgeht.
Gerade im medizinschen Bereich werden Fehler oft totgeschwiegen, was nicht positiv zu bewerten ist.
Fehler passieren und müssen unbedingt angesprochen werden können um diese zu analysieren und später vermeiden zu können.
Durch eine "Mir passiert nie ein Fehler Haltung" sorgt man dafür dass Fehler, wenn möglich, unter den Teppich gekehrt werden, aus Scham.

Ich fand diesen Thread gerade deshalb, weil die User offen zu ihren gemachten Fehlern standen, bisher sehr positiv.

Gruß Mary

 

[Inti38]

Hallo
wer von Fehlern FREI ist, der werfe den ersten Stein!!!
Wo Menschen arbeiten, und das oft unter physisch wie psychisch harten Bedingungen, passieren auch Fehler. Das ist nicht lala sondern die Realität!
So wie wir Fehlern von Anderen ausgesetzt sind, sind es Andere eben von unserer Seite auch...
Ich fürchte auch dass dies, egal wie gut es sein mag, durch kein Controlling ausgemerzt werden kann! Über kurz oder lang passiert offensichtlich Jedem ein Fehler!
Und sorry, auch wenns Steine hagelt, nur wegen Übelkeit würde ich bei einem Asthmaanfall auch Theophyllin geben.... ansonsten kann man sich den Weg ins KH ja auch sparen, was sollen sie sonst geben?? Cortison als Akutmedi vielleicht und 24 h warten ob du erstickt bist? Sorry.....

Grüsse Inti 38

 

[Feli]

Hallo!

Ich bin ein wenig erschüttert, dass einige Beitragsschreiber scheinbar sehr gelassen mit Fehlern umgehen. aber wenn ich einem Patienten ein Schmerzmittel in einer geringeren Dosis verabreiche, dann schade ich demjenigen und er erleidet unnötig mehr Schmerzen als notwendig!
Woher nehmt ihr bitte die Gelassenheit....???

Wenn die TE ihre Fehler gelassen hingenommen hätte, hätte sie kaum diesen Thread eröffnet! Das ihr Pat. vielleicht unnötig mehr Schmerzen hatte, war ihr auch klar, genauso ist doch offensichtlich, dass ihr das nicht noch mal passiert! Was soll sie Deiner Meinung nach noch machen, um Buße zu tun? Sich hochhängen?

 

[Maren1989]

Wir sind alles nur Menschen, und Menschen machen fehler. Wir sind keine Maschinen, die alles perfekt beherrschen.

Klar, es ist immer doof,wenn einem ein Fehler unterläuft.

Bei uns im Krankenhaus läuft es so, wenn wir unterbesetzt sind oder in einer Schicht so viel Stress haben dass wir nicht mehr wissen wo vorne unten ist, dass wir dann Überlastungsanzeigen an die PDL schreiben.
Auch wenn man dadurch nciht unbedingt mehr Personal bekommt: Sobald du diese Anzeige abgegeben hast, gibst du deine Verantwortung weiter. Oder ist es deine Schuld, dassz.B. zu wenig Personal da ist? Die Verantwortung liegt somit bei der PDL und du hast dich mit der Überlastungsanzeige rechtlich 'aus dem schneider' gezogen.

 

[maxx]

Na dann hab ich auch mein "coming out":
Patientin unruhig und ängstlich soll ins CT. Sie schon voller Panik. Ich ihr frakt. 2 mg Midazolam gegeben. Ist ja nix (...denk ich noch).
Da macht die voll die Grätsche und schnauft nix mehr. Ich alleine in der Box mit ihr. Ambu Beutel druff und bebeutelt. Fünf Minuten, keiner hats gemerkt, keiner hat nen Schaden und die Dame war super sediert.
Shyce passiert.

 

[HBR]

Wir haben die Möglichkeit in unser "Risikomanagement" Fehler eingeben zu können. (per Computer) und dann wird von einer unabhängigen Gruppe (Zusammensetzung aus Pflegekräften, Ärzten und Verwaltungsleuten) analysiert was geändert werden muß. Medikamentenverwechslung ist DER Klassiker. Bei uns hat es dazu geführt, dass wir nicht mehr so häufig die Medikamentenhersteller wechseln. Somit sind die Etiketten der Medis eingermaßen geläufig. Natürlich kommen wir um die "R" Regel nicht herum. (richtiger Patienten, richtiges Medikament, richtige Verabreichung, richtige Menge)


Fehlermanagement im KH ist noch ein ganz großes Problem. Je offener wir damit umgehen um so "sicherer" "überleben" unsere Patienten. Solange dieses Thema mit Angst behaftet ist, passieren höchstens noch mehr Fehler. Es darf nicht gefragt werden: WER hat was gemacht sondern WARUM ist was gemacht worden. Solange wir Kollegen an die "Wand stellen" und für ihre Fehler "bestrafen" darf ich mich als Leitung nicht wundern, wenn kaum einer zu seinen Fehlern steht. ALLE müssen aus den Fehlern lernen und sie nicht stillschweigend vertuschen. Dies ist allerdings hauptsächlich ein Leitungsproblem.
Hier sind wir Pflegekräfte übrigens schon einige Meilen weiter als die Ärzteschaft, die sich mit dem Thema noch um einiges schwerer tun als wir.

Gruß
Heike

 

[Maren1989]

Wenn einen so etwas belastet, also dass man einen Fehler gemacht hat meine ich jetzt, kann man sowas doch auch in der Stationsbesprechung oder Supervision ansprechen, oder?

Gibt es bei euch Supervisionen?

 

[Inti38]

@ HBR
dieses Risiko/Fehlermanagement ist wirklich eine feine Sache, aber ob wir da weiter sind wie die Ärzteschaft wage ich zu bezweifeln, zumindest was meine Institution angeht.
Leider ist es doch so, dass Fehler häufig für Mobbing missbraucht werden und seltener dazu dienen das Pflegeverhalten zu verbessern um weitere oder dieselben Fehler zu vermeiden.... sehr bedauerlich!
Gruß Inti38

 

[HBR]

Leider ist es doch so, dass Fehler häufig für Mobbing missbraucht werden und seltener dazu dienen das Pflegeverhalten zu verbessern um weitere oder dieselben Fehler zu vermeiden.... sehr bedauerlich!

Wenn das bei euch so vorkommt läuft aber ihrgend etwas gravierend schief! Dieses "Instrument" soll helfen, aus Fehlern zu lernen. Persönliche Anfeindungen oder sogar Mobbing DARF NIEMALS vorkommen. In der Bewertungsgruppe wird in einem "geshlossenen Raum" über jeden einzelnen Fall gesprochen und entschieden, wie weiter vorzugehen ist. Dazu gibt es klare Vorgaben. Bei uns im Haus funktioniert dies sehr gut. Wir haben schon einige Sachen daraus ändern können und somit konnten einge Fehler vermieden werden. Hier sind es aber mehr die Pflegekräfte die sich an den Computer setzen und Eingaben machen. Die Ärzte tun sich da schwerer mit.

Gruß
Heike

 

[Nurse_72]

Fehler passieren dafür sind wir menschen! Nur dazu stehen sollte man wenn sie einem auffallen!
Habe mal die tabletten zweier Damen vertauscht da sie beide den gleichen nachnamen hatten. Als es passiert war ist es mir aufgefallen. Habe gleich der stationsärztin bescheid gegeben und gesagt das es mir leid tut. Sie sagte nur gut das ich es gesagt habe und man dann weiß wieso es der einen etwas später schlecht ging, so konnte man gleich handeln(die eine patientin war tablettenpflichtige Diabetikerin und die andere nicht)!
Es ging der nicht diabetikerin natürlich schlechter und sie bkam dann glukose i.v. , sie fragte natürlich warum es ihr so schwindelig wurde, zum glück war es damals ein warmer sommer und unsere Ärztin sagte ihr dann das läge am warmen wetter! So ein fehler ist mir dann auch nie weider passiert, dafür wie den anderen auch, andere fehler!
LG Nurse_72

 

[Jumanji]

Hallo!

Warum hat man die Patientin angelogen? Gehört zur Aufarbeitung des Fehlers nicht auch die sofortige Information des Patienten? Damit eben diese auch Bescheid sagen, wenn es zu ungewöhnlichen Symptomen kommt?

Also, wenn mir ein Fehler unterläuft, dann wird der Fehler dem diensthabenden Arzt gemeldet, das wird dokumentiert in den entsprechenden Patientenakten und es gibt eine sofortige Information an den Patienten mit der entsprechenden Entschuldigung von mir!

So läuft meines Erachtens Fehleraufbereitung richtig und so habe ich das gehandhabt! Zum Glück musste ich das bisher nur einmal so machen und hoffe, dass es nie wieder vorkommt.

Beste Grüße

Jumanji

 

[I. R. Rigator]

Jumanji, Dein beschriebenes Handeln ist prinzipiell richtig, aber ich bin ziemlich sicher, daß ich so nicht verfahren würde. In die Dokumentation käme das nicht. Wenn der Patient einen Schaden hat, gar verstirbt, habe ich so vorab ein Geständnis unterschrieben.
Und wenn ich der fahrlässigen Tötung angeklagt bin, darf ich lügen. Was ich dann nicht mehr muß, denn ich habe es schon schriftlich zugegeben.
Ob das feige ist? Vielleicht. Aber in einem solchen Fall nehme ich mir das Recht, feige zu sein.

 

[*PINK*]

Da fällt mir ein gravierender "Fast-Fehler" ein. Statt zur Klemme griff ich zur Schere, um den SPK abzuklemmen. Im letzten Moment fiel dies aber der Ehefrau des Patienten auf. Wir lachen noch heute beide darüber, Gott sei Dank!

Genau das hat mal ne Kollegin von mir gemacht! Wollte das Pflaster einschneiden und schwubst weg war der Schlauch!

 

[Paula Puschel]

Ist bei uns auch schon paarmal vorgekommen dass jemand beim Verbandswechsel die passageren Schrittmacherkabel durchgeschnitten hat. Ist der Patient schrittmacherabhängig kann das ungemütlich werden...
Gibt auch noch krassere Fehler, wie zB ZVK beim Lagern ziehen während hochdosiert Katecholamine laufen oder auch mal ne Thoraxdrainage... Ist mir Gottseidank alles (noch) nicht passiert, aber auch wenn das schlimm und gefährlich ist, es passiert auch den wirklich guten und erfahrenen Pflegekräften mal ein Fehler.

 

[*PINK*]

Ist bei uns auch schon paarmal vorgekommen dass jemand beim Verbandswechsel die passageren Schrittmacherkabel durchgeschnitten hat. Ist der Patient schrittmacherabhängig kann das ungemütlich werden...

OH, das ist ja echt richtig übel!

 

[Nurse_72]

@ Jumanji!
Das mit dem Tablettenfehler ist mir auf einer gerontopsychiatrischen Station passiert und unsere Ärztin die Information an die Patientin nicht wollte.
Ich hielt diesen hintergrund bei diesem Thema hier nicht für ausschlag gebend. Da es ja ums fehler begehen ging und nicht darum um es angebracht ist den Patienten zu Informieren oder nicht. Wäre vielleicht ein neues Thema.
Denn wie mir scheint, gehen hier die meinungen oft weit auseinander.
Trotzalledem bin ich deiner Meinung das die Patienten Informiert werden sollten ( es sei denn es gibt gewichtige gründe dies nicht zutun )!
LG Nurse_72