Wenn das Beatmungsgerät piept, ruf ich den Arzt?!

[Fleschor_Max]

Seit wann werden Pat. denn Bradycard, wenn sie ein tiefes Kalium habe?

Lies halt genau, da stand noch was vom "digitalisspiegel", das ist ein sehr weit verbreitetes MEdikament, und niedriges Kalium führt zu Symptomen der Digitalisintoxikation schon bei sonst (noch) normwertigen Digitalis.

@narde: Dass du Herzrythmusstörungen nicht mit der Beatmung in Verbindung bringst, zeigt mir deutlcih das Problem.

Ein halbes Jahr Einarbeitung gibts auch bei uns, allerdings hatte ich noch niemals die Zeit während der Arbeit einem Anfänger einen Grundlagenkurs über Beatmung zu geben (schau dir mal Fachbücher über Beatmung an, sowas kann ich nicht innerhalb eines halben Jahres neben den restlichen nötigen Kenntnissen einem Anfänger vermitteln, da fehlt mir die Lehrkompetenz soviel Stoff in die Arbeitszeit zu quetschen), so dass ich mich wohl fühlen würde, wenn er am Respirator spielt. Ich kann mich nicht drauf verlassen, dass sich jemand in der Freizeit hinsetzt, und erwarten kann man es auch nicht. Freizeit gehört nicht zur Arbeitszeit.

EDIT:
Natürlich behandelt man keine Elektrolytstörungen mit veränderter Respiratoreinstellung (ist maximal netter Nebeneffekt, den man ausnutzen kann, ich senk doch lieber das AMV, bzw. lass den Doc das machen, wenn der Pat. dezent resp. alkalisch ist, statt das AMV so zu lassen, und KCL anzuhängen), aber z.B. eine starke Anhebung des AMV, weil der Patient vorher eine dezente respiratorische Azidose hatte, kann wie beschrieben die Elektrolyte stark verschieben.

Wenn ihr am Respirator was verstellt, kontrolliert ihr die veränderte Einstellung nach 20-30min per BGA oder wartet ihr bis zur nächsten regulären BGA?

Ich finds einfach krass, Beatmung verändert soviel am Patienten, und als Ausbildungsberuf will man so ne Maßnahme verantworten. Wie gesagt, wenn mal wirklich was passiert, und Fehler können einem auch mit sehr viel Berufserfahrung nach Jahrzehnten noch passieren, werdet ihr Probleme vorm Richter haben, das zu begründen, warum ihr als Pfleger und Schwestern am Respirator manipuliert habt. Dann hilft euch kein "das ist so üblich, dass das unser Aufgabenbereich ist".

EDIT2:
Ihr habt keinen Respiratorschein, ähnlich dem Spritzenschein, korrekt?!

Genau sowas soll uns doch schützen vorm Richter, wenn der fragt: "konnten sie das denn auch, was ihnen der Arzt da deligiert hat?".

 

[mary_jane]

Ein halbes Jahr Einarbeitung gibts auch bei uns, allerdings hatte ich noch niemals die Zeit während der Arbeit einem Anfänger einen Grundlagenkurs über Beatmung zu geben (schau dir mal Fachbücher über Beatmung an, sowas kann ich nicht innerhalb eines halben Jahres neben den restlichen nötigen Kenntnissen einem Anfänger vermitteln, da fehlt mir die Lehrkompetenz soviel Stoff in die Arbeitszeit zu quetschen), so dass ich mich wohl fühlen würde, wenn er am Respirator spielt. Ich kann mich nicht drauf verlassen, dass sich jemand in der Freizeit hinsetzt, und erwarten kann man es auch nicht. Freizeit gehört nicht zur Arbeitszeit.

Tut mit leid, aber wenn es jemand das Ziel hat auf einer ITS zu schaffen, dann ist für mich absolut selbstverständlich mir Basics + im Anschluss tiefergehendes Wissen anzueignen.
Lernen endet nicht mit der Ausbildung. Mit so einer Einstellung würde man es in keinem Bereich zu etwas bringen. Mir war es abolut klar, dass mir in Einarbeitung nur Basics gezeigt werden können. Für die Vertiefung nutze ich Fachbücher, oder hab mir mal ne freie Maschine plus Testlunge geschnappt, erfahrene Kollegen erklären mir auch heute noch viel, wenn ich frage. Denn ja, fragen muss man schon selber.
Es geht ja nicht nur um Beatmung, sondern es gibt genug andere Themen, die man sich zu Gemüte führen sollte.

Wenn ihr am Respirator was verstellt, kontrolliert ihr die veränderte Einstellung nach 20-30min per BGA oder wartet ihr bis zur nächsten regulären BGA?

Dieses Verstellen erfolgt nach Rücksprache oder vorheriger Absprachen und ja natürlich kontrollieren wir.

Ich finds einfach krass, Beatmung verändert soviel am Patienten, und als Ausbildungsberuf will man so ne Maßnahme verantworten. Wie gesagt, wenn mal wirklich was passiert, und Fehler können einem auch mit sehr viel Berufserfahrung nach Jahrzehnten noch passieren, werdet ihr Probleme vorm Richter haben, das zu begründen, warum ihr als Pfleger und Schwestern am Respirator manipuliert habt. Dann hilft euch kein "das ist so üblich, dass das unser Aufgabenbereich ist".

Der Arzt dokumentiert also jede Manipulation am Gerät unmittelbar und nachvollziehbar, so dass auch ersichtlich ist das er am Knopf gedreht hat?

Noch mal, bei uns "spielt" niemand mit dem Respirator. Veränderungen geschehen nach Rücksprache oder vorheriger Absprache im therapeutischem Team (Ja, da zähle ich auch die Pflege dazu) und nicht mal einfach so um zu schauen was passiert. Was ist wenn ein Arzt mal bei einem Notfall, ZVK-Anlage, etc am Bett steht. Führst du seine mündliche Anordnung nicht aus, sondern wartest bis er persönlich kommt und am Knöpfchen dreht?
Ich finde auch diese unterschwellige Unterstellung, dass wohl keiner um die Verantwortung wüsste, nicht passend.
Du findest es unverantwortlich etwas nach Rücksprache am Respirator zu verstellen. Ich finds unverantwortlich Kollegen mit der Betreuung von Patienten zu beauftragen, wovon sie nur wenig Ahnung haben.

 

[Fleschor_Max]

@Mary_Jane: Nein, genauso handhaben wir es auch, ich dreh auch mal am Knöpfchen, aber dann nach Rücksprache mit dem Arzt und bin in dem Moment nur seine ausführende Hand, er entscheidet, dokumentiert und trägt die Verantwortung und hat auch den entsprechenden haftungsrechtlichen Schutz.

Das schließt alles nicht aus, dass ich als Pfleger derjenige bin, der zum Doc geht, und um eine Änderung der Parameter bittet. Ich hab genauso Einfluss wie die Kollegen die komplett ohne Rücksprache am Respirator rumstellen, bloß steh ich nicht mit nem halben Bein im Knast.

Was ich bemängele und was dir offensichtlich nicht klar geworden ist: es gibt ganz offensichtlich etliche Stationen wo das Pflegeteam selbstständig am Respirator rumstellt und das dokumentiert, ohne noch den Arzt zu kontaktieren.
Und im schlimmsten Fall macht das ein Kollege der zuhause eben nicht in die Bücher schaute (das kann ich als Einarbeitung oder Schichtleitung nicht kontrollieren, man kann den Leuten immer nur vor den Kopf schauen), und dennoch einen kompetenten Eindruck hinterlässt, und der sich überschätzt und nen Fehler macht. Z.B. eben nach ner größeren Veränderung der Parameter keine Kontroll-BGA macht.

Dieses Verhalten den Respirator komplett in die Hände der Pflege zu geben ohne Rücksprache mit den Docs, ist nicht nur gefährlich wenn es darum geht, dass sich junge Kollegen überschätzen. Es kann halt auch einem erfahrenen Kollegen mal ein Fehler passieren, und dann fehlt die haftungsrechtliche Absicherung.

EDIT: Der Vorteil unserer MEthode ist, dass es keine gravierenden Nachteile bringt, wenn der Kollege die Beatmung nicht durchschaut hat, er muss nicht anfangen rumzuprobieren, sondern die Verantwortung liegt von vorneherein ohne Diskussion beim Arzt. BGA-Werte interpretieren kann er ja trotzdem und dann ne Arztinfo machen.
Wenn er dann Erfahrung gewinnt oder in die Fachbücher schaut, ist das nur gut, er kann dann beim Arzt gezielter um Veränderungen der Beatmung bitten, etc., aber es ist kein Muss für die sichere Patientenversorgung.

Das Verhalten komplett ohne Rücksprache die Pflege mit dem Respirator alleine zu lassen, funktioniert nur, wenn alles so läuft wie gewünscht. Wir sind aber keine Roboter oder haben perfekte Menschen im Beruf. Und dann fehlt der haftungsschutz. Wir bringen junge Kollegen, die oft zur Überschätzung neigen, in Teufels Küche.

 

[Dirk Jahnke]

Moin Fleschor_Max

In einem Posting hast du mal erwähnt das du in einer Uni Klinik arbeitest. Wie groß ist die ICU ? "Meinen Arzt" treffe ich ständig , tausche mich bei kritisch kranken ständig aus und arbeite mindestens 1 Jahr mit ihm zusammen. Unsere Ärzte wissen schnell um die Erfahrung der pflegerischen Mitarbeiter. Bei 12 Betten (für mich die richtige Größe für eine ICU!) ist alles recht übersichtlich. Wenn es irgendwo "brennt" weiß das Team Bescheid und gibt auch entsprechend support.

Das Verhalten komplett ohne Rücksprache die Pflege mit dem Respirator alleine zu lassen, funktioniert nur, wenn alles so läuft wie gewünscht. Wir sind aber keine Roboter oder haben perfekte Menschen im Beruf. Und dann fehlt der haftungsschutz. Wir bringen junge Kollegen, die oft zur Überschätzung neigen, in Teufels Küche.

Gerade mit dem Verstehen der Zusammenhänge kann sich ein Mitarbeiter vor Frust bewahren. Unsere Patienten sind halt keine Testlunge bei der man nur mit Beatmungsparametern stabile Verhältnisse schafft. Nochmal - mir geht es nicht um das wilde verstellen am Respirator - aber was an diesem Gerät passiert sollte man im Verlauf schon verstehen. Macht ein Patient z.B. am Respirator zu, sollte dies ein Mitarbeiter schon erkennen und entsprechende Gegenmaßnahmen ergreifen. Das kann auch das bebeuteln sein (neben dem Hilfe zu besorgen)

Aus einer Einstellung wie du sie vertrittst , wie ihr ja scheinbar arbeitet (Alarmgrenzen, "ignorieren" des Respirators in der Einarbeitung) , entsteht in meinen Augen ein sehr unruhiges arbeiten. Kann mir gut vorstellen das der Bedarf an neuen Mitarbeitern dadurch befeuert wird. Denn gerade ein ständiges Peepen ohne Verständnis warum macht es nicht einfacher für neue Mitarbeiter. Neben den Blick auf den Patienten werden die Sinne durch Geräusche befeuert, die man nicht klar einordnen kann. Mache den Job jetzt 17 Jahre und du kannst mir glauben, zu Schichtbeginn wird erst einmal die Geräuschkulisse überprüft. Wenn es peept soll auch etwas "passiert" sein. Das arbeiten ist so deutlich entspannter und man konzentriert sich auf das wesentliche

Unsere Einarbeitungszeit beträgt 4 Wochen , jedoch ist der neue Mitarbeiter danach nicht "alleine". Er bekommt gezielt Patienten "zugeteilt" um Erfahrung sammeln zu können. Erfahrene Mitarbeiter werden als direkter Ansprechpartner benannt. Er wird angeregt sich bei Fragen/Unsicherheiten zu melden, da dies vermittelt das er /sie nicht einfach rumprobiert. Es wird klar vermittelt das Fragen bzw. Hilfe suchen nicht Unfähigkeit sondern eher in seiner Situation sicheres Arbeiten bedeutet ! Hier liegt tatsächlich ein Vorteil der handschriftlichen Dokumentation. Werte/Parameter müssen notiert werden. Sie werden wahrgenommen und auch hinterfragt. Das Bedürfnis nach dem verstehen erlebe ich dabei automatisch. Ja, meinen Augen gehört ein Lernwille auch in der Freizeit zum arbeiten auf der Intensivstation(besonders am Anfang / aber in welchen Bereich ist das nicht so ?). Nur so kann man sicherer werden und verlässt nicht nach wenigen Jahren aus Frust oder Angst die ICU.

Selbstüberschätzung bei neuen Mitarbeitern erlebe ich übrigens nur sehr selten. Werden schon ausgebremst, spätestens die erste kritische Aufnahme lässt Grenzen erkennen. Die Tagesordnung ist eher Unsicherheit. Aber das hängt sicher auch vom Team ab. Wird wildes rumgeschraube / handeln vorgelebt kann das schon auf neue Mitarbeiter abfärben.

Dafür muss man natürlich ein Team haben in dem auch ausreichend erfahrene / fachweitergebildete Mitarbeiter sind. Ist der erfahrene Mitarbeiter gerade erst 2 Jahre auf der ICU hat man natürlich ein Problem

 

[Fleschor_Max]

Du missverstehst mich. Natürlich erklärt man in der Einarbeitung dann auch irgendwann nebenbei die Gerätealarme, einfach weil der Mitarbeiter ja auch beobachtet wie ich mit den Alarmen umgehe, wenn er mitläuft.
Und klar muss ich da auch ein Grundverständnis haben, aber wenn das Gerät mir sagt: "Af zu hoch", oder "AMV zu hoch" "zu niedrig", sind das erstmal recht simple Sachen, die man erklären kann, ohne die Einstellung von Beatmungsparamtern gleich so zu erläutern, dass der Mitarbeiter sie auch verstellen könnte.
Natürlich vermittelt man dann, wie der Mitarbeiter rausfinden kann, was jetzt z.B. das deutlich abgesunkene AMV verursacht: Verlegung/Gegenpressen/etc.. Damit er gegenüber dem Arzt einfach detaillierter den Alarm und dessen Ursache melden kann, und besser Maßnahmen vorschlagen kann, oder halt erstmal die Absaugung reinsteckt.
Wie gesagt, wir haben keinen Dauerlärm, entweder unsere Maßnahmen, wie absaugen oder Lagerung, reicht aus, und währenddessen wird der Alarm stummgeschaltet, um keine Geräuschkulisse zu haben, oder der Doc muss ran, und auch in der Zeit bis der am Bett steht, schalte ich den Alarm stumm, im Zimmer oder vom Tresen aus. Aber dass ein Doc einen Alarm laufen lässt und sich nicht bewegt, kommt nicht vor.

Das alles hat aber in meinen Augen nichts mit der Kompetenzüberschreitung zu tun, wenn man anfängt ohne Rücksprache mit dem Doc am Gerät was zu verändern.

Die ITS-Stationen im Haus haben um die 20Betten, manche kleiner, und manchmal sind diejenigen mit 1Jahr Erfahrung auf Station, diejenigen die einarbeiten, ja das gibt es. Traurig aber wahr und zum Glück sehr selten. Damit da keine gefährliche Pflege stattfindet, kann man sich nichtsoviel Verantwortung an Land ziehen als Pflege.
Sind natürlich immer Ärzte vorhanden und eigentlich auch immer zwei Ärzte in jeder Schicht für die größeren ITS, und auch Oberärzte im Hintergrund im Haus und nicht zuhause.

 

[pericardinchen]

@Dirk: Du sprichst mir vollkommen aus der Seele.

Ich erlebte gerade in der Freiberuflichkeit Alles von "keine ärztlichen Tätigkeiten übernehmen" bis hin zur Nötigung ärztliche Tätigkeiten zu übernehmen, die allerdings definitiv nicht delegierbar sind, wie z.B. gegen das Transfusionsgesetz zu verstossen.

 

[monaluna]

Flescher Max, könntest du mir zu deiner Theorie mit dem digitalisintoxikierten, kaliumniedrigen, beatmeten, bradycarden Patienten mal mehr Infos zukommen lassen. Hast du das wirklich erlebt, oder ist das rein-hypotetisch... ich habe das heute mal in unsere Mittagsrunde (Aerzte, Krankenschwester, und Respiratory Therapisten) gefragt... und die fanden das so hypothetisch das sie das gar nicht glauben konnten und wir sind alle sehr wirklich interessiert daran.

zum Thema zurück:
In Deutschland habe ich auf einer 26 Betten ITV mit 26 Beatmungsplätzen gearbeitet. Einarbeitungszeit 8 Wochen,nach der Einarbeitungszeit haben wir immer Ansprechpartner im Team, Aerzte sind eher Mangelware einen OA, einen Stationsarzt( die sind aber zuständig für insgesamt 36 Intensivbetten), und Assis( aber die sprechen kaum Deutsch) ... in den 8 Wochen waren auch spezielle Tage nur für Beatmung und es wurde natürlich erwartet das man sich mit dem Themen der ITV auseinandersetzt. Es gibt sogar Hausaufgaben....
Beatmungen waren grundsätzlich Arzteinstellungen, aber wenn was piept, bedient man natürlich das Gerät und ruft nicht nur nen Doctor. Alarmgrenzen anpassen ist immer Schwesteraufgabe! Denn ich habe ja die Verantwortung in meinem Zimmer und wenn ich meine Alarme gerne enger haben möchte mache ich sie enger... wenn der Pat. durch ne akute Stresssituation( bis die Gegenmassnahmen wirken) einen hören Wert braucht, passe ich meinem Alarm an. sonst bimmelt es doch die ganze Zeit.
Ich stelle mir das sehr schwierig vor einzuarbeiten und die Beatmung aussen vor zulassen. Wie ist das denn bei euch mit absaugen etc. geklärt, fragt ihr vorher den Arzt oder dürft ihr das so?
Kompetenzüberschreitungen sind es nur wenn sie vorher nicht festgelegt sind. Wenn ich ganz klare Anweisungen habe, wie der Pat. beatmet werden soll, und was das Ziel ist und wie vorgehe, kann ich ein sehr gutes Ergebnis erreichen, wenn der Mitarbeiter am Bett darauf geschult ist. (Stichwort Einarbeitung, erfahrene Kollegen (das bedeutet bei mir aber ein Minimum von 5 Jahren), dazu gibt es sogar eine gesicherte Studienlage.

Und es läuft gut, zwar ist es in der Anfangszeit hart und nicht jeder bleibt, aber die bleiben sind fit und sehen den Pat. als ganzes und wissen was sie tun. Wenn sie es nicht wissen , dann dürfen sie es auch nicht tuen.


Bei meinem momentanen Arbeitgeber ist es noch anders... aber das ist eine anderes Land und System.

 

[Dirk Jahnke]

Moin,Moin

Da hat Flescher_Max schon recht. Musste mich aber auch erst schlaulesen

Bei Kaliummangel wird das Myokard für
Digitoxin sensibilisiert, obwohl die Digito-
xin-Serumkonzentration im therapeutischen
Bereich liegen kann

Wirklich ein interessantes Beispiel ! Wenn auch wahrscheinlich wirklich nur hypothetisch. Oder ?

 

[monaluna]

Danke, das war auch wirklich reines Interesse, deshalb habe ich ja hier gefragt, man lernt ja nur aus..... aber hier kannte das auch keiner.

 

[Fleschor_Max]

Flescher Max, könntest du mir zu deiner Theorie mit dem digitalisintoxikierten, kaliumniedrigen, beatmeten, bradycarden Patienten mal mehr Infos zukommen lassen. Hast du das wirklich erlebt, oder ist das rein-hypotetisch... ich habe das heute mal in unsere Mittagsrunde (Aerzte, Krankenschwester, und Respiratory Therapisten) gefragt... und die fanden das so hypothetisch das sie das gar nicht glauben konnten und wir sind alle sehr wirklich interessiert daran.

Hab es erlebt. Digitalisspiegel knapp über 20 also oberer therapeutischer Bereich, Kalium war von einem vorher schon eher niedrigem Kalium, auf 2,9 gerutscht, vemrutlich dezent höher, weil Anzeichen für Verdünnung in der BGA (nicht mein Patient, hatte nur ein Auge mit drauf). Atropinampulle hatte ich aber schon in der Kitteltasche, weil ich mich bei Frequenzen <30 schon unwohl fühlte. Erhöhung des Kaliumspiegels beendete die Bradykardien, die vorher ebenfalls niemals aufgetreten sind.

Unerklärbare Bradykardien hat man ja immer mal, mittlerweile werde ich da eher mal auf einen hochnormalen Kaliumspiegel bei Digitalis bestehen. Bei dem einen PAtienten war der Zusammenhang ganz klar.

Diese Wirkung von Hypokaliämie bei Digitalis hats sogar in die Wikipedia geschafft.

zum Thema zurück:
In Deutschland habe ich auf einer 26 Betten ITV mit 26 Beatmungsplätzen gearbeitet. Einarbeitungszeit 8 Wochen,nach der Einarbeitungszeit haben wir immer Ansprechpartner im Team, Aerzte sind eher Mangelware einen OA, einen Stationsarzt( die sind aber zuständig für insgesamt 36 Intensivbetten), und Assis( aber die sprechen kaum Deutsch) ... in den 8 Wochen waren auch spezielle Tage nur für Beatmung und es wurde natürlich erwartet das man sich mit dem Themen der ITV auseinandersetzt. Es gibt sogar Hausaufgaben....

Ich würde euch was husten. Meine Freizeit gehört mir, wenn ihr wollt dass ich in Büchern lese, dann schafft mir Zeit während der Arbeitszeit.

Beatmungen waren grundsätzlich Arzteinstellungen,

Siehste, und genau das wird woanders andergehandhabt.

aber wenn was piept, bedient man natürlich das Gerät und ruft nicht nur nen Doctor. Alarmgrenzen anpassen ist immer Schwesteraufgabe! Denn ich habe ja die Verantwortung in meinem Zimmer und wenn ich meine Alarme gerne enger haben möchte mache ich sie enger... wenn der Pat. durch ne akute Stresssituation( bis die Gegenmassnahmen wirken) einen hören Wert braucht, passe ich meinem Alarm an. sonst bimmelt es doch die ganze Zeit.

Quatsch, man lässt es doch nicht bimmeln.
Nimm mal folgende Situation: dein Patient beginnt plötzlich mehr zu ziehen, als die AMV-Grenze zulässt und überschreitet diese Grenze, dann erhöhst du die Grenze und denkst dir: der Patient braucht halt mehr?

Ich bitte erst den Doc ob ich die Grenze erhöhen kann, oder ob er etwas anderes machen will, z.B. Clonidin erhöhen, wenn der Patient gar nicht hyperventilieren muss/sollte, oder mal ein Analgesiebolus wenn man annehmen muss, das ist schmerzbedingt.

Es ist keinen Augenblick länger laut bei mir im Zimmer, aber ich übernehme nicht die Verantwortung, auch nicht die für die Veränderung der Alarmgrenzen.

Nur wenn man die Atemminutenvolumengrenzen enger setzt als vorher vom Arzt festgelegt, um mehr mitzubekommen, und die im Zweifel dann wieder auf seine Werte ausdehnt, da könnte ich noch mitgehen, aber die vom ihm festgelegten Werte selbstständig erweitern, das finde ich auch kompetenzüberschreitend.

Wenn das AMV zu niedrig ist, und die Sättigung und die BGA noch ok, senkste einfach die AMV-Grenze, ohne Arztinfo?

Ich stelle mir das sehr schwierig vor einzuarbeiten und die Beatmung aussen vor zulassen. Wie ist das denn bei euch mit absaugen etc. geklärt, fragt ihr vorher den Arzt oder dürft ihr das so?

Natürlich saugen wir selbstständig ab, wir lassen auch die Beatmung nicht aussen vor, sondern wir machen nur klar, dass *Veränderungen* an der Beatmung oder den Alarmgrenzen in die Verantwortungsbereich der Ärzte fällt, und nur die sind dafür auch haftpflichtversichert.

Kompetenzüberschreitungen sind es nur wenn sie vorher nicht festgelegt sind.

Genau darum geht es doch, dass auf etlichen Stationen die Pflege offenbar festlegt in welchem Beatmungsmuster der Patient betrieben wird und welche Beatmungsparameter gewählt werden.

Wenn der Arzt das festlegt, brech ich mir kein Bein ab und dreh auch mal am PEEP, Af, oder Druckunterstützung, aber die Entscheidung muss immer vom Doc kommen.

Wenn ich ganz klare Anweisungen habe, wie der Pat. beatmet werden soll, und was das Ziel ist und wie vorgehe, kann ich ein sehr gutes Ergebnis erreichen, wenn der Mitarbeiter am Bett darauf geschult ist. (Stichwort Einarbeitung, erfahrene Kollegen (das bedeutet bei mir aber ein Minimum von 5 Jahren), dazu gibt es sogar eine gesicherte Studienlage.

Ich geb dir ja Recht, dass es gut ist, wenn man sich als Pflege mit einmischt, und mit dem Arzt Beatmungsparameter diskutiert. Aber die endgültige Entscheidung "die klaren Anweisungen" müssen vom Doc kommen.

Willst du auf einer Station liegen, wo das Pflegepersonal selbstständig über deinen Beatmungsmuster entscheidet, über die Parameter, und das ohne Rücksprache mit den Docs?

Und es läuft gut, zwar ist es in der Anfangszeit hart und nicht jeder bleibt, aber die bleiben sind fit und sehen den Pat. als ganzes und wissen was sie tun. Wenn sie es nicht wissen , dann dürfen sie es auch nicht tuen.

Es läuft bei euch nicht viel anders als bei uns, die Ärzte legen die Beatmungsparameter fest, und ihr seid maximal die Hand die sie am Gerät einstellt.
Nur dass ihr Alarmgrenzen selbstständig ausdehnt ohne Arztinfo, nur damit es leise ist im Zimmer, das würde es bei uns nicht geben.

Dauerpiepen gibts natürlich nicht, natürlich sagen wir den Docs: entweder du veränderst was am Patienten/Respirator, oder an den Alarmgrenzen. Die Docs wissen schon, dass sie uns brauchen, die sind dann innerhalb von paar Augenblicken im Zimmer und kümmern sich. Bis er im Zimmer steht, schalte ich den Alarm stumm.

Woanders legt aber das Personal die Beatmungsmuster und -parameter fest, und da hört für mich der Spass definitiv auf.

 

[sufentanil]

Hi,

bei uns an der Klinik gibts 8 Intensivstationen und bei uns ist es üblich das die Pflege zu ca. 80% die Beatmung übernimmt. Weaniningprozess wird fast ausschließlich von den Pflegepersonen durchgeführt. Zur Extubation gesellt sich dan pro forma ein Arzt und steht neben dem Bett.
IRV Beatmungen und gröbere Invasivitäten werden natürlich in Absprache mit den OA´s getroffen.

Auf den anderen Stationen dagegen darf die Pflege maximal das FiO2 runter drehen. Auf den Anästhesiologisch geführten und der Inneren ICU ist es absolut verboten als Pflegeperson an der Beatmungsmaschine zu hantieren

 

[monaluna]

Hab es erlebt. Digitalisspiegel knapp über 20 also oberer therapeutischer Bereich, Kalium war von einem vorher schon eher niedrigem Kalium, auf 2,9 gerutscht, vemrutlich dezent höher, weil Anzeichen für Verdünnung in der BGA (nicht mein Patient, hatte nur ein Auge mit drauf). Atropinampulle hatte ich aber schon in der Kitteltasche, weil ich mich bei Frequenzen <30 schon unwohl fühlte. Erhöhung des Kaliumspiegels beendete die Bradykardien, die vorher ebenfalls niemals aufgetreten sind.

Unerklärbare Bradykardien hat man ja immer mal, mittlerweile werde ich da eher mal auf einen hochnormalen Kaliumspiegel bei Digitalis bestehen. Bei dem einen PAtienten war der Zusammenhang ganz klar.

Diese Wirkung von Hypokaliämie bei Digitalis hats sogar in die Wikipedia geschafft.

NA Wiki ist keine Quelle für mich.... aber wenn du es erlebst hast, dann glaube ich das werde mir mal die Literatur dazubesorgen und dann mit auf die Arbeiten nehmen

Ich würde euch was husten. Meine Freizeit gehört mir, wenn ihr wollt dass ich in Büchern lese, dann schafft mir Zeit während der Arbeitszeit.

Siehste, und genau das wird woanders andergehandhabt.
Quatsch, man lässt es doch nicht bimmeln.
Nimm mal folgende Situation: dein Patient beginnt plötzlich mehr zu ziehen, als die AMV-Grenze zulässt und überschreitet diese Grenze, dann erhöhst du die Grenze und denkst dir: der Patient braucht halt mehr?

aber du erhöhst ja nicht die AMVgrenze unendlich, sondern im Rahmen dessen was vorher abgesprochen ist, und was Sinn macht.

Ich bitte erst den Doc ob ich die Grenze erhöhen kann, oder ob er etwas anderes machen will, z.B. Clonidin erhöhen, wenn der Patient gar nicht hyperventilieren muss/sollte, oder mal ein Analgesiebolus wenn man annehmen muss, das ist schmerzbedingt.

Na vor Clonidin und Analgelsie fallen mir noch mehr Dinge ein, die ich pflegerisch machen kann damit mein Pat. wieder ruhiger atmet.

Es ist keinen Augenblick länger laut bei mir im Zimmer, aber ich übernehme nicht die Verantwortung, auch nicht die für die Veränderung der Alarmgrenzen.

Stummschalten, bestätigen etc. kannst du deinen Alarm während der Suche nach dem Dr. .... dein Pat. dankt es dir. Uns stört der Alarm nur peripher, aber denk mal an den Pat. ( spreche da mal aus Patsicht)

Nur wenn man die Atemminutenvolumengrenzen enger setzt als vorher vom Arzt festgelegt, um mehr mitzubekommen, und die im Zweifel dann wieder auf seine Werte ausdehnt, da könnte ich noch mitgehen, aber die vom ihm festgelegten Werte selbstständig erweitern, das finde ich auch kompetenzüberschreitend.

Wenn das AMV zu niedrig ist, und die Sättigung und die BGA noch ok, senkste einfach die AMV-Grenze, ohne Arztinfo?
Natürlich saugen wir selbstständig ab, wir lassen auch die Beatmung nicht aussen vor, sondern wir machen nur klar, dass *Veränderungen* an der Beatmung oder den Alarmgrenzen in die Verantwortungsbereich der Ärzte fällt, und nur die sind dafür auch haftpflichtversichert.
Genau darum geht es doch, dass auf etlichen Stationen die Pflege offenbar festlegt in welchem Beatmungsmuster der Patient betrieben wird und welche Beatmungsparameter gewählt werden.

Du hast dich aber sehr an deiner AMVgrenze festgebissen , nein Beatmungsmuster legt der Arzt fest, aber wir kommunizieren vorher zusammen.

Wenn der Arzt das festlegt, brech ich mir kein Bein ab und dreh auch mal am PEEP, Af, oder Druckunterstützung, aber die Entscheidung muss immer vom Doc kommen.
Ich geb dir ja Recht, dass es gut ist, wenn man sich als Pflege mit einmischt, und mit dem Arzt Beatmungsparameter diskutiert. Aber die endgültige Entscheidung "die klaren Anweisungen" müssen vom Doc kommen.

Willst du auf einer Station liegen, wo das Pflegepersonal selbstständig über deinen Beatmungsmuster entscheidet, über die Parameter, und das ohne Rücksprache mit den Docs?

Wenn sie es können und dafür trainiert sind, eindeutiges JA.

Es läuft bei euch nicht viel anders als bei uns, die Ärzte legen die Beatmungsparameter fest, und ihr seid maximal die Hand die sie am Gerät einstellt.
Nur dass ihr Alarmgrenzen selbstständig ausdehnt ohne Arztinfo, nur damit es leise ist im Zimmer, das würde es bei uns nicht geben.

Dauerpiepen gibts natürlich nicht, natürlich sagen wir den Docs: entweder du veränderst was am Patienten/Respirator, oder an den Alarmgrenzen. Die Docs wissen schon, dass sie uns brauchen, die sind dann innerhalb von paar Augenblicken im Zimmer und kümmern sich. Bis er im Zimmer steht, schalte ich den Alarm stumm.

Du darfst eines nicht vergessen, wir haben net soviel Docs, die würden am Rad drehen, wenn immer jemand wegen ne Kleinigkeit angeschleppt kommt.
Bei postoperativen Pat. erfolgt das reduzieren durch die Pflege, nach festgelegten Schematas, funktioniert super und die Beatmungszeiten und reintubationraten sind deutlich zurückgegangen... endgültiges Extubieren, natürlich vom Arzt.
Mit einem gebe ich dir recht, unerfahrenes Personal sollte nicht an der Beatmung rumspielen, aber Pflegepersonal was darauf geschult ist, darf gerne mit der Beatmung arbeiten.
Woanders legt aber das Personal die Beatmungsmuster und -parameter fest, und da hört für mich der Spass definitiv auf.

aehm ich kann net so schön zitieren deshalb meine Antworten in Blau.

 

[Fleschor_Max]

HEy Mona,

wenn du Grenzen innerhalb von Absprachen veränderst, oder Atemparameter anhand eines Schemas veränderst, würde ich das noch als Arbeiten nach Arztanordnung verstehen. Die selbstständige Entscheidung als Pflegekraft von DK zu SIMV oder CPAP/DU zu wechseln, und das Gerät entsprechend umzustellen, fänd ich auch in so nem Fall zuviel.

Allerdings muss halt dann wirklich Fachwissen vorhanden sein, und die Möglichkeit geschaffen werden, das während der Arbeitszeit zu erwerben. Sowas wie ein Respirator-Schein, analog dem Spritzenschein, fände ich obligatorisch. Ich meine als Pflegekraft muss ich mich ja auch irgendwie haftungsrechtlich schützen, und im Falle eines Prozess (Fehler können immer passieren!), nachweisen können, dass ich das Können dafür hatte. Da reicht dem Richter sicher nicht, wenn ich sage: ich hab nach der Schicht immer fleissig in Büchern gelesen.

Ich seh einfach das Problem, dass eine Respirator-Einstellung die komplett in der Hand der Pflege liegt, doch nur unter optimalen Bedingungen funktioniert. Es sind einfach zuviele Punkte wo ein Fehler passieren kann, und wir sind alle keine Roboter. Arbeitsweisen wo mehrere Leute an einer Entscheidung beteiligt sind, minimieren doch einfach Fehler. Und gerade bei Beatmung sollten keine geschehen.

Ich stell mir halt den Worst-Case vor, ein unerfahrener sich selbst überschätzender Mitarbeiter und zuviel Kompetenzen, und zuwenig Sicherheitsvorkehrungen im System. Ausschließlich "ich hab da ein gutes Gefühl" find ich da zu wenig.
Effektiv brauchts doch ne Weiterbildung zum Atemtherapeuten, wenn ich möchte dass mein Rumstellen, völlig eigenständig, ohne vorgegebene Schemata und Absprachen, auch haftungsrechtlich abgesichert ist.

EDIT:
Wenn mein Arzt nicht auf Station ist, oder im Arztbüro und im Nachtdienst Schreibkram macht,, dann mach ich ihm detallierte Angaben per hausinternem Telefon, und bekomme meist eine telefonische Anordnung die er später als Anordnung nachträgt. Sehe das Problem nicht, irgendwie muss ja für eine ITS ein Arzt ständig erreichbar sein, und der kriegt im Vgl. zu mir erheblich mehr Kohle für den Job, dass er z.B. die Verantwortung für sowas übernimmt.

 

[monaluna]

Nein, ich habe ein gutes Gefühl, das reicht nicht fühlen können wir zuhause und glauben in der Kirche.
Habt ihr soviel Probleme mit selbstüberschätzender, unerfahrenen Mitarbeiter?Wir eigentlich nicht und dafür gibt es ja auch Kontrollmechanismen innerhalb einer Station, bei der Einteilung wird drauf geachtet, der Nachbar ist bei jungen Kollegen ein Alter(mit FWB), und es wird nicht nachgefragt, kannst du das, sondern du willst das machen, erkläre mir wie?
Eigentlich holen sich die neuen immer Hilfe, die alten übrigens auch wenn es was neues gibt.... weil sie genau wissen es gibt Aerger wenn se net fragen, aber es gibt niemals Aerger wenn sie fragen.

Was machst du denn wenn du deine FWB machst? Da musst du ja auch zuhause lernen?

wir hatten so einen hausinternen Einarbeitungskatalog(verbunden mit Leistungsüberprüfungen), viele viele Fortbildungen, also ich kann nachweisen was ich kann und was ich net und das ist schon 10 Jahre her das ist dort angefangen habe

 

[Fleschor_Max]

Nee, nicht viele Probleme. Aber wir sind ein großes Haus, und eher viel Fluktuaktion, und ich kenne Mitarbeiter, wo ich einfach froh bin, dass die nicht die Verantwortung über den Respirator bekommen, nur aufgrund grober Einarbeitung und "lies zuhause mal nach".

Es gibt auf manchen ITS kaum noch Leute mit FWB. Da wo die akuten Krankheitsbilder mit hohen Sterblichkeitsraten liegen (Trauma,Neurochirurgie,z.B.) aber schon paar mehr.
Allerdings, wenn man sich den Stoff der FWB der Kollegen anschaut, lernt man da, wenn man Berufserfahrung hat, nicht so dramatisch viel neues, dient wohl eher dem Erfahrungsaustausch und dass man halt seine Erfahrung zertifiziert bekommt.

 

[Dirk Jahnke]

Moin Fleschor_Max

Frag mich so langsam wie viel Jahre auf der ICU du eigentlich auf den Buckel hast ?

Atemtherapeut ist übrigens ein Zertifikat und die Aufgabenbereiche lesen sich etwas anders als du es hier beschreibst, vermutest.

"-Beatmungseinstellung nach Protokollvorgabe"


Bist du irgendwie mal in Sachen Beatmung geschult worden ? Wundere mich schon was du da für Gespenster in Sachen Fehleinstellung an die Wand malst. Eine Beatmungseinstellung ist nun wirklich kein Wunderwerk besonders bei einer 0815 Beatmung. Mit den Rahmenparameter AMV 100ml/kg/KGW und Tidalvolumen bei 8ml /KG/KGW erreicht man bei den meisten Patienten eine Normoventilation, alle anderen haben meist dramatische Baustellen.

Du machst auf mich den Eindruck, als ob bei euch einfach Normalstationspersonal / frisch examinierte im großer Anzahl auf die Intensiv gesetzt werden. Die arbeiten dann auch die neuen ein ?! Allgemein fehlt euch scheinbar einfach ein gesunder Anteil an Kollegen mit Erfahrung und FWB. Dann wird auch keine übermütig

Das bezieht sich nicht auf das Einstellen der Beatmung ! Jedoch auf Art der Überwachung und den persönlichen Anspruch Dinge zu verstehen. Dazu gehört halt auch mal ein wenig Freizeit zu opfern. Am Anfang mehr, später eher weniger. Selbst eine Fortbildung bringt einen ja nur in die Richtige Richtung. Das ist aber nicht nur in der Pflege so !

Die Fachweiterbildung hat Inhaltlich sicher mehr zu bieten als Berufserfahrung einem vermitteln kann ! Gerade die Theorie rund um kritisch Kranke Patienten bringt einen / mich deutlich weiter. Auch halfen mir Einsätze in der Anästhesie und auf anderen ICU's mal über den Tellerrand der Inneren Intensiv bzw. der Klinik zu schauen. Von Unterrichtseinheiten zur Überwachung auf der ICU mal ganz abgesehen. Beatmung/Atmung spielt natürlich auch eine große Rolle ! Die FWB endet mit der Berufsbezeichnung Gesundheits und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie (bei mir noch Fachkrankenpfleger A&I Pflege) , das ganze im Rahmen einer staatlichen Prüfung es gibt kein Zertifikat sondern eine Urkunde.

Alles in allem sieht man bei euch vielleicht die Zukunft deutscher Intensivstationen.
Mein Anspruch an die Intensivpflege der Zukunft sieht da eher anders aus. Schließlich habe ich meinen Job 5 Jahre gelernt, bilde mich fort und versuche auch neuen Mitarbeitern und anderen Zusammenhänge verständlich zu machen

Nieder mit der Delegation und her mit der Substitution

 

[LiaSiSo]

Ich war während meiner Fachweiterbildung vor 10 Jahren auf verschiedenen Intensivstationen der LMU München (Klinikum Innenstadt) und es gab tatsächlich Stationen, wo wir Pflegepersonal zwar den Alarm ausmachen durften, aber ansonsten mussten wir den Arzt rufen. Also absaugen durften wir schon noch aber irgendwelche Parameter verändern niemals geschweige denn mal so einen popeligen Assistenzarzt darauf hinweisen, was Sache ist/sein könnte.

Auf meiner damaligen "Heimatstation" hat das Pflegepersonal sehr viel anhand der BGA übernommen vor allem nachts und nach vorheriger Absprache. Tagsüber dann mit Absprache mit dem Doc.

 

[narde2003]

Frag mich so langsam wie viel Jahre auf der ICU du eigentlich auf den Buckel hast ?

Das letzte Jahr war mein drittes Jahr auf ITS, und es hat einfach nur gerockt, jetzt wo die Erfahrung da ist (und ich lerne auch recht schnell).
Gerade wenn man von anästhesiologisch geleiteten größeren ITS, plötzlich auf einer kleineren ITS landet die im Spät- und NAchtdienst oft von unerfahrenen Ärzten des jeweiligen Fachgebiets geleitet wird, kann man da viel Einfluss nehmen als Pfleger durch Ratschläge/Hinweise, und Erfolgserlebnisse verbuchen.

Mir macht der Beruf weiterhin Spaß, aber über die Zustände (Personalmangel, Schüler die beatmete Patienten alleine übernehmen) schimpfe ich trotzdem gerne wie ein Rohrspatz, aber das wird wohl überall so sein.

Die Fachweiterbildung hat Inhaltlich sicher mehr zu bieten als Berufserfahrung einem vermitteln kann ! Gerade die Theorie rund um kritisch Kranke Patienten bringt einen / mich deutlich weiter. Auch halfen mir Einsätze in der Anästhesie und auf anderen ICU's mal über den Tellerrand der Inneren Intensiv bzw. der Klinik zu schauen. Von Unterrichtseinheiten zur Überwachung auf der ICU mal ganz abgesehen. Beatmung/Atmung spielt natürlich auch eine große Rolle ! Die FWB endet mit der Berufsbezeichnung Gesundheits und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie (bei mir noch Fachkrankenpfleger A&I Pflege) , das ganze im Rahmen einer staatlichen Prüfung es gibt kein Zertifikat sondern eine Urkunde.

Moin Dirk,
wir beide sind ja jetzt nicht erst seit gestern auf Intensiv und haben schon viele junge, dynamische Kollegen erlebt, die nach ca. 3 Jahren ohne FWB gemeint haben sie haben die Intensivmedizin erfunden (sollte sich Max den Schuh anziehen wollen - ich spreche nicht expliziet von ihm), in der FWB wurde vielen dann klar, dass sie eigentlich doch noch nicht alles wissen. Allerdings ist die Qualität der FWB in Deutschland auch nicht einheitlich - die reicht vom "Kuschelkurs" bis zur "Facharztprüfung". So mancher Kollege kam aus der FWB dann deutlich gestärkt und ruhiger zurück als er hineingegangen ist.

 

[Fleschor_Max]

Es ist so, dass ich wohl die beste ITS-Pflegekraft des Unternehmes als Einarbeitung hatte (leider gekündigt, mit den Worten "in der Schweiz verdien ich netto soviel, wie hier der Oberarzt brutto bekommt"), ich hab ne Hochbegabung (war auch auf einem entsprechenden staatlichem Gym mit Aufnahmeprüfung),Ingenieursgrundstudium (was einem sehr hilft, GEräte, bzw. auch physiologische Zusammenhänge zu begreifen, der Mensch ist auch nur ne Maschine, bloß aus organischem Material), und lerne sehr schnell. Und ich schaue zuhause in die Bücher (aber nur auf eigenen Antrieb, als Hobby, oder dann für die eigene Ausbildung. Aber meine Freizeit unentgeltlich dem Arbeitgeber zu schenken, finde ich zuviel).

Ich komme von einer Station, wo man ins kalte Wasser geworfen wurde, 3 beatmete Katecholaminpflichtige Patienten alleine nach wenigen Wochen (noch nichtmal auf der Einarbeitungsstation, sondern mal kurz als Aushilfe auf die Nachbar-ITS geschickt). Ich hab aber die nötigen Fähigkeiten, und das nötige Risikobewusstsein um sowas zu handeln. Damals hab ich mir für Katecholamin-Perfusor-WEchsel dann nen erfahrenen Kollegen geholt z.B.. Wurde dann auch gerne mal bei Personalmangel verborgt an benachbarte Stationen, auch mal länger als nur paar Tage, und hab so schon ne Menge gesehen. Praktisch mehrere Jahre Neurochirurgie, etliche Monate Trauma und Transplant.

Wenn sie es Dir zutrauten, halsten sie dir auch immer mehr auf, hauptsache die Station lief. Wenn du dann drei Patienten in zwei Zimmern hast, die noch räumlich eher getrennt sind, zwei instabile in beiden Zimmern verteilt (SAB mit schnell wechselnden systolischen Drücken unter laufenden Arterenol zwischen 90 und 220; Pneumothorax im anderen Zimmer, der erst auf meine Veranlassung 15Uhr geröntgt wurde, Bild wurde, wieder erst auf mein NAchfragen 21Uhr erst betrachtet, dazwischen 6h Spass mit Tavor und intermittierender Maskenbeatmung), und der Rest der Station auch eher am explodieren ist, dann geschehen Fehler. Und das wissen alle Beteiligten! Es enstand zum Glück kein Schaden beim Patienten, aber da hab ich die Reissleine gezogen, weil ich sowas nicht erleben wollte, und bin auf ne kleinere Station gewechselt. Hier ist auch Stress, aber durch die vorherige Station hab ich soviel Erfahrung, dass das noch voll handhabbar ist (und mir teils schon wieder zuwenig ist ).

Jetzt bin ich auf ner ITS gelandet, wo wesentlich seltener reanimiert wird, die PAtienten im durchschnitt nicht so instabil und aufwendig sind, etliche Gerätschaften die ich sonst täglich nutzte werden hier eher seltener genutzt. Jetzt find ich mich plötzlich (und ich find das nicht angenehm, weil es ja auch Verantwortung bedeutet) auf einer Station wo die einzige Mitarbeiterin mit FWB die Öse ist, mit sehr wenig langjährig erfahrenen Mitarbeitern, und bin plötzlich oft der erfahrenste Pfleger für instabile Patienten. Ein Dauerzustand ist das für mich nicht, ich hätte gerne wieder Leute um mich, von denen ich noch was lernen kann.

EDIT: Der Kurs der Kollegen geht in Richtung Kuschelkurs, halt ITS-Pflege+vertieftes Beatmungswissen, und dann Theorien, aber prinzipiell hab ich in deren Unterlagen nichts gefunden, was mich jetzt wesentlich weiter gebracht hätte. Wo werden denn richtig gute FWB angeboten, gibts da Empfehlungen? Eine FWB auf "Facharzt"-Niveau würde mich schon reizen.

 

[Marty]

.....Ingenieursgrundstudium (was einem sehr hilft, GEräte, bzw. auch physiologische Zusammenhänge zu begreifen, der Mensch ist auch nur ne Maschine, bloß aus organischem Material)......... Wo werden denn richtig gute FWB angeboten, gibts da Empfehlungen? Eine FWB auf "Facharzt"-Niveau würde mich schon reizen.

Aha, jetzt wird mir ja manches klar. Warum willst du denn eigentlich nicht Medizin studieren, die besten Voraussetzungen hast du ja?