Rechtliche Aspekte einer pflegerischen Verlaufsdokumentation

[maxi1877]

Liebe Forengemeinde,


ich habe das Forum durchsucht doch leider zu meiner Fragestellung nichts passendes gefunden (hoffe ich habe nichts übersehen)

Meine Frage fällt in den Bereich: "Wie dokumentiere ich richtig".


Im Pflegewiki steht grundsätzlich das Wesentliche. Dennoch sind noch einige Aspekte/Fragen für mich offen:

Meine Fragen beziehen sich nur auf die pflegerische Verlaufsdokumentation also den Bericht z.B. vom Frühdienst an den Spätdienst bzw. Nachtdienst etc.


1.) Darf man in einer pflegerischen Patientendokumentation den Namen des Patienten schreiben oder nicht.

2.) Wenn ein Eintrag irrtümlich erfasst wurde, gilt ja durchstreichen und mit Namenskürzel versehen. D.H man darf nichts unkenntlich machen z.B. durch Tipex etc. Gibt es hierfür eine klare Richtlinie

3.) Gibt es eine Richtlinie/Text etc. aus dem man nochmal explizit entnehmen kann was wirklich relevant ist in Bezug auf eine Patienten Dokumentation/Verlaufsdokumentation



Meine Fragen muten vielleicht etwas merkwürdig an, da sicherlich vielen im Arbeitsalltag schon klar ist wie es richtig gehandhabt wird.Mir geht es aber darum, etwas Schriftliches zu haben auf das man sich berufen bzw. verweisen kann.


Würde mich über einige Rückmeldungen freuen!

Lieben Dank

Maxi

 

[Maniac]

1.) Darf man in einer pflegerischen Patientendokumentation den Namen des Patienten schreiben oder nicht.

2.) Wenn ein Eintrag irrtümlich erfasst wurde, gilt ja durchstreichen und mit Namenskürzel versehen. D.H man darf nichts unkenntlich machen z.B. durch Tipex etc. Gibt es hierfür eine klare Richtlinie

3.) Gibt es eine Richtlinie/Text etc. aus dem man nochmal explizit entnehmen kann was wirklich relevant ist in Bezug auf eine Patienten Dokumentation/Verlaufsdokumentation



Meine Fragen muten vielleicht etwas merkwürdig an, da sicherlich vielen im Arbeitsalltag schon klar ist wie es richtig gehandhabt wird.Mir geht es aber darum, etwas Schriftliches zu haben auf das man sich berufen bzw. verweisen kann.

1) Natürlich. AUf den Bogen MUSS der Patientenname. Es gibt keinen Grund warum eine Mehrfachnennung verboten sein sollte. ALlerdings ist sie unnütz.
2) Das Dokument gilt als "Urkunde". Ein unkenntlich machen würde eine Fälschung implizieren. Von daher ergibt sich, wie Fehler kenntlich gemacht werden müssen. Rechtliche Grundlage darfst du selbst ergoogeln
3) Dafür gibt es selbstverständlich keine rechtliche Grundlage. Höchstens hausinterne Richtlinien. IdR eher nicht. Irgendwer hat sowas aber sicher mal aufgeschrieben...

 

[maxi1877]

Danke lieber Maniac, für deine Antwort(en)


habe mich bezüglich ausschreiben des Patienten Namen etwas missverständlich ausgedrückt. Meinte den pflegerischen Verlaufsbericht:

Also den Bericht welcher der jeweilige Tagesdienst erfasst und an den nachfolgenden Dienst weitergeleitet wird.
Gibt es hier eine Quelle welche besagt das man den Patienten Name schreiben darf oder nur abkürzen oder gar ganz weglassen soll.

LG

Maxi

 

[opjutti]

Wie soll der nachfolgende Dienst denn wissen, um welchen Patienten es sich handelt, wenn keine Name auf dem Verlaufsbericht steht.

Außerdem kann es zu Verwechslungen kommen, wenn nur Kürzel benutzt werden. Z. B.: Schmitt, Else oder Schneider Erwin = S. E. oder E.S., wer ist jetzt wer?

Da der Pflegeverlaufsbericht sicherlich in die jeweilige Patientenakte abgelegt wird, gehört natürlich der ausgeschriebene Name des jeweiligen Patienten auf das jeweilige Dokument. Schon allein, weil Patientenakten 30 Jahre archiviert werden müssen, um im evtl. Schadensfall eine Rückverfolgung gewährleisten zu können.
Ob es im eine Quelle gibt, weiß ich jetzt auch nicht genau, aber ich denke im "WWW" wird es genügend Aussagen dazu geben?

Bei uns muss der Name mit Kürzeln angeben werden, wenn ich patientenbezogene Sondermaterialien bei Firmen bestelle, denn die Firma darf den kompletten Namen des Patienten, für den das Sondermaterial bestellt wird, nicht wissen. Es muss aber eine Namensnennung in Form des Kürzels geben, damit wir dann anhand der Kürzel das Sondermaterial dem entsprechenden Patienten zur Implantation zuordnen können.

LG opjutti

 

[Susi_Sonnenschein]

Bei uns im Haus steht ganz unten auf dem Bogen, wo der pflegerische Verlaufsbericht steht, der Vor- und Zuname mit Geburtsdatum, in den jeweiligen Berichten steht dann oft nur z. B.: Pat. gab Schmerzen im Unterbauch an, DA informiert. Manche Kollegen schreiben auch Hr. Schmidt oder Frau Müller gab Schmerzen im Unterbauch an, aber da gibt es m. E. keine Vorgaben ob der Name im Pflegebericht explizit jede Schicht nochmal aufgeführt werden muss. Warum fragst du? Es muss ja einen Grund dafür geben!

 

[Nordlicht]

zu 1. Also den Bericht welcher der jeweilige Tagesdienst erfasst und an den nachfolgenden Dienst weitergeleitet wird.
Maxi

Meint Ihr hier das Gleiche?? Das hört sich so an, als redet maxi877 von einer Art Übergabebuch oder liege ich da falsch? In der Pat.doku kann/muss selbstverständlich der Pat.Name erscheinen, muss das Controling ja auch überprüfen, nicht dass Pat.falsch aussortiert werden. Wie og.: Name auf Bogen oder Klebchen reicht, ansonsten kann von "Pat" geschrieben werden.

zu 2. Zum Durchstreichen: Strafgesetzbuch dort Urkunde/Urkundenfälschung (§267 StGB),da die Pflegedokumentation eine Urkunde im rechtlichen Sinne ist.

zu 3. Was: sicherlich hast Du schon bei Pflegewiki geguckt?


....und gilt das alles auch in Norwegen? wäre da meine Frage.....

 

[anästhesieschwester]

Da musst Du wohl die norwegischen Gesetzbücher konsultieren oder einen Anwalt vor Ort...
Im Großen und Ganzen denke ich aber schon, dass das übertragbar ist - aber das ist meine persönliche Vorstellung...

 

[maxi1877]

Erstmal lieben Dank Euch Allen für Eure Beiträge!

@Nordlicht,genau ich meine die schriftlichen Übergaben (sorry fürs etwas schlechte deutsch)...

Also werde mich mal weiter durchschlagen,habe nun auch hier im Forum noch etwas gefunden, vom Gesundheitsministerium Niedersachsen dort werden einige Dinge nochmals genauer beschrieben....

Danke für den netten Einstieg ins Forum, werde mich gerne nach Möglichkeit aktiv beteiligen

 

[Elisabeth Dinse]

Ich versteh das i-wie nicht.

Geht es hier um eine patientengebundene Doku? Diese erfolgt in den entsprechenden Akten. Die entsprechenden Blätter werden in der Kopfzeile mit Namen versehen.

Oder geht es hier um eine Art Übergabebuch? Hier dürfte der Extremdatenschützer schon das Härchen in der Suppe finden

In der Regel sollte die patientengebundene Doku schon so geführt werden, dass man dort alles relevante findet. Damit man nix vergisst haben die papiernen Akten die Reiter. Darüber hinaus gibt es den "Spickzettel". Ist in der Regel das ausgedruckte Blatt mit der Patientenbelegung. Da notieren sich die Kollegen ihre Stichpunkte.
Der Extremdatenschützer könnte hier eine Festlegung treffen, wie diese Blätter zu entsorgen sind.

*neugierigbin* Wofür braucht du diese Antworten?

Elisabeth

 

[Nordlicht]

Hi maxi1877, velkommen!
Viel Erfolg weiter beim Suchen.

@Elisabeth: wir sind ja leider noch nicht weiter, ob es sich nun um ein norwegisches Konzept handelt oder in welchem Bereich maxi1877 unterwegs ist. Z.B. in der ambulanten Pflege hat auch der MDK nichts gegen ein Übergabebuch zur Information des Folgedienstes. Mal sehen, vielleicht werden wir ja noch schlau...

 

[Elisabeth Dinse]

Der MDK net... aber so mancher Datenschützer dürfte das ev. kritisch sehen. *fg*

Elisabeth

 

[narde2003]

Der MDK net... aber so mancher Datenschützer dürfte das ev. kritisch sehen. *fg*

Elisabeth

Ich warte auf den Tag, an dem ich dich nimmer Elisabeth Dinse nennen darf sondern dich freundlich mit: Guten Tag Frau 423 000 73496 begrüssen werde.

 

[Elisabeth Dinse]

Mir geht dieses demonstrative Einfordern des Datenschutzes auf den Keks. Von daher- war es eher ironisch gemeint. Kannst mich also weiter mit ED begrüßen.

Mich würde ein Übergabebuch aber aus anderen Gründen stören: Mehrarbeit bei der Dokumentation. Deswegen wurden die Dinger im klinischen Bereich abgeschafft. Im ambulanten Bereich dürfte es wohl kaum anders sein. Oder steht da was, was man net schon in der Kundenakte findet?

Elisabeth

 

[opjutti]

Anstatt sich darüber Gedanken zu machen, wie man patientenbezogene Daten in einem Übergabebuch unkenntlich macht, sollte lieber man mal über den Sinn und Zweck dieses Buches nachdenken und stattdessen über die Abschaffung desselben nachdenken.

Das würde vieles leichter machen und eine Doppeldokumentation unmöglich machen. Es wird immer über die Dokumentationsmenge in der Pflege geschimpft, aber dann gibt es weiterhin doppelte Doku in Form von Übergabebüchern oder -zetteln.

Ich denke es fehlt Zeit, die eigentlich den Patienten zugute kommen soll? Dann wäre die Abschaffung von Doppeldoku schon mal ein Ansatz. (Weiß allerdings nicht, wie es in Norwegen mit der Zeit aussieht?)


LG opjutti