Probleme bei der Bewilligung von SGB V-Leistungen

Du unterstellst immer noch, dass Pflegedienste primär an sich denken und den Kunden falsch beraten. Das eine Kasse in ihrem Sinne berät scheint dir nicht in den Sinn zu kommen. Beide verfolgen ureigenste Interessen zum Wohle des Kunden.

Das Problem von lixtig hat es bereits bis zum Bundesgericht geschafft und wenn ich es richtig verstanden habe, dann hat die Kundin einen Anspruch. Den Telefonterror bei einer offensichtlich kranken Person wirst du sicher auch nicht gut heißen. Oder etwa doch?

Elisabeth
 
Frau Dinse..

ihre 2 Gerichtsureteile aus der Urzeit ,die sie hier wieder veröffentlich haben,wird man immer finden ,wenn man lang genug googelt,egal um was es im Leben geht......aber diese Entscheidungen widerspiegeln doch nicht die realität...

Beispiel: eine behinderte Frau (18 Jahre) bekommt ein elektrischen Roolstuhl für 8500,- genehmigt.....die Mutter will den aber nicht,weil sie sich für ihre Tochter schämt,und will so ein mit Moto betriebens Dreirad mit dem Argument ,das kostet ja nur 2000,-...die Gesetzeslage ist aber, dass dieses Dreirad ein Freizeitmobil ist und nicht genehmigt werden kann.....solche Leute ziehen dann vor das Sozialgericht und gewinnen dann auch... noch.....genau so entstehne die Probleme

und nochmal...eine Kasse entscheidet nach dem Gesetz..da kann nicht jeder machen was er will...
 
Nun sind aber SGB-V-Leistungen durch den Pflegedienst nicht identisch mit Hilfsmittelversorgung.

Welche Passage im SGB V verbietet es also der Krankenkasse, das Richten und Verabreichen der Medikamente durch den Pflegedienst zu bewilligen?
 
http://www.aok-gesundheitspartner.d..._ha__usliche_krankenpflege_____muster_12_.pdf .

Ich stelle also fest: Die Kundin ist nicht in der Lage selbständig die Medikamente einzunehmen. Die Angehörigen wohnen nicht im eigenen Haushalt. Damit ist laut deinen eigenen Papieren die Kasse in der Pflicht. Danke für den Hinweis.

Elisabeth

PS Nachtrag... um der Aktualität willen: http://www.g-ba.de/downloads/62-492-804/HKP-RL_2013-09-19.pdf unter Nr.26 zu finden.

PSPS Für Lixtig der Hinweis- Hausarzt bitten um eine bessere Begründung die das Ausmaß der Einschränkung deutlicher und auch für den Laien verständlicher machen.
 
Da muss man sich ja schämen, wenn man AOK Mitglied ist. Also als AOk Mitglied und als ehemals langjährige ambulant Pflegende habe ich da keine Worte mehr für die abwertende Art dieses Mitarbeiters. Ambulante Pflege ist so ein hartes Brot, da braucht man nicht noch Schikanen von selbsternannten Gesetzeshütern, die wegen den paar Kröten für die Medgabe hier so auftreten.

Für die Außendarstellung der AOK nicht gerade überlegt und ich frage mich, ob der Arbeitgeber so etwas will.

Dass man hier einem Pflegedienst pauschal sowas unterstellt, ist unterste Schublade. Ich habe Angehörige selbstverständlich auch beraten zu dem, was sie in Anspruch nehmen können, wenn der Bedarf besteht. Als Pflegefachkraft und Pflegeberaterin, kann ich diesen Bedarf erkennen und auch abschätzen, ob dies in Kooperation mit der Familie stattfinden kann. Die ganzheitliche Betrachtungsweise der Familie des Pflegebedürftigen gehört dazu.
 
Ich finde es gut, auch mal die andere Seite zu lesen.

Ist ähnlich wie bei den Diskussionen Arbeitnehmer (vermeintlich) vs. Arbeitgeber.

Das ist nur etwas entsdpannter, weil es hier ein paar Leute aus beiden Richtungen gibt und weil es doch ein paar schaffen, aus beiden Richtungen zu denken.

Das scheint bei Pflege vs. Krankenkassen schwieriger zu sein, da die Krankenkassen ja die Bösen sind ...



Dazu möchte ich sagen, dass ich es nicht geschafft habe, die Texte aufgrund der Formatierung und fehlerhaften Satzzeichen ausführlich zu lesen. Da gebe ich immer frustriert vorzeitig auf.
 
@Maniac- wie Kassen ticken, lernst erst, wenn du keinen Bonus mehr zurück bekommst, weil du schon zuviel verbraucht hast als Kranker. Und in dem Falle eragierst mehr als allergisch auf Leute, die einen vorauseilenden Gehorsam zeigen.

Vielleicht sollten Kassen, bevor sie Boni an Gesunde auszahlen, erst mal überlegen, was man Erkrankten gutes tun kann. Wobei mir schon bewusst ist, dass Kassen mit der Auszahlung auch die Hoffnung verbinden mehr gesunde Kunden an sich zu binden. Nicht ganz nachvollziehbar für mich. >>> Gesundheitsfonds - Bundesgesundheitsministerium

Elisabeth
 
Ich habe die Arbeit im Pflegedienst durchaus als Krankenkassenkonform erlebt. Selbstverständlich wurde beachtet, ob eine Leistung nicht auch familiär erbracht wird. Die Krankenkassen werden auch nicht perse als böse dargestellt, sondern nur vereinzelte Maßnahmen bestimmter Kassen, die Patienten einschüchtern, so wie es hier im EP dargestellt wird. Ich kenne diese Praktiken auch. Und das hat für mich nichts mit einer grundsätzlichen schlechten Zusammenarbeit ziwschen Krankenkassen und Pflegedienst, die erfolgt nämlich in der Regel positiv.
 
@beetlejucine: Ich frage mich dennoch gerade wie man aus diesem Thread schließen kann, dass es sich um einen Aok-Mitarbeiter handelt. Ich habe das nicht gelesen, vielleicht aber auch überlesen, dann bitte ich um einen Hinweis?!


Die in den verschiedenen Beiträgen eingefügten Links werden z.T auch andere Kassen genannt und aus dem von Elisabeth eingefügten, aber meines Erachtens für dieses Thema völlig unerheblichen Link (dass Psychiatriepfleger eine Stelle für die AOK veröffentlicht) lässt sich dies nicht schließen.
Natürlich kannst du mit deiner Qualifikation die Situation um einen pflegebedürftigen Menschen abschätzen, aber ob ein Kollege mit der gleichen Qualifikation immer zu dem gleichen Schluss kommt wage ich doch sehr zu bezweifle.


@Elisabeth:
Du drehst dir deine Argumente auch immer wie du sie brauchst. Du unterstellst, dass man erst richtig versteht und auch beurteilen kann, wie Kassen ticken wenn man mal selbst betroffen war.
In anderen Threads argumentierst du genau anders, aber kann man ja bei den vielen tausend Beiträgen mal den Überblick verlieren.;-)


(offtic: Hast du beispielsweise nicht im Thema "Waschen unter Schülern" argumentiert, dass man aus dem eigenen Erleben, nicht auf das Erleben und Empfinden anderer Schließen kann und dass man Sachen nicht unbedingt selbst erlebt haben muss, um nachzuempfinden, was unangenehm sein könnte?)
Bei mir entsteht der Eindruck, dass du in Threads einfach mal nur gegenargumentierst und häufig nicht gerade um Sachlichkeit und Objektivität bemüht bist, macht auf mich manchmal einen d(t)rolligen Eindruck....)

@ All: Die Kassen verwalten unser aller Geld und müssen auch überprüfen, ob sie gesetzeskonform ausgegeben werden. Da wird es Fehleinschätzungen geben, aber auch dort arbeiten nur Menschen, denen ich zunächst mal keine Boshaftigkeit und auch keine Gleichgültigkeit unterstelle. Diese pauschale Unterstellung ist genauso falsch, wie allen Pflegediensten zu unterstellen, dass sie das System ausnutzen indem sie in ihrem Sinne beraten. Berichte über Fehlverhalten beider wirst du zuhauf finden.
Ich selbst habe eine Super Krankenkasse, noch nie irgendwelche Schwierigkeiten gehabt. Und dennoch bin ich in der Lage zu verstehen, was in den Köpfen derer vor sich geht, deren Wünsche und Bedürfnisse um spezielle Leistungen nicht anerkannt werden (können). Zum einen weil ich versuche mich in sie hineinzuversetzen, nennt man Empathie, zum Anderen weil ich aus Familie und privatem und beruflichen Umfeld mehrere Fälle kenne.


Gruß
Ludmilla
 
Zuletzt bearbeitet:
@Elisabeth:
Du drehst dir deine Argumente auch immer wie du sie brauchst. Du unterstellst, dass man erst richtig versteht und auch beurteilen kann, wie Kassen ticken wenn man mal selbst betroffen war.
In anderen Threads argumentierst du genau anders, aber kann man ja bei den vielen tausend Beiträgen mal den Überblick verlieren.;-)


(offtic: Hast du beispielsweise nicht im Thema "Waschen unter Schülern" argumentiert, dass man aus dem eigenen Erleben, nicht auf das Erleben und Empfinden anderer Schließen kann und dass man Sachen nicht unbedingt selbst erlebt haben muss, um nachzuempfinden, was unangenehm sein könnte?)
Bei mir entsteht der Eindruck, dass du in Threads einfach mal nur gegenargumentierst und häufig nicht gerade um Sachlichkeit und Objektivität bemüht bist, macht auf mich manchmal einen d(t)rolligen Eindruck....)

Volle Zustimmung...nervt langsam echt.
 
@Ludmilla- also wenn der Sachbearbeiter der Krankenkasse in meine Tabuzone eindringen sollte, dann brennt nicht nur die Luft. *g* Und wenn du dich schon durch meine Beiträge gekämpft hast- Hut ab vor der Leistung- dann solltest dies auch mal PsychPfleg machen.
Ich hab allerdings einmal deinen Unmut erzeugt. Sowas prägt. Ist übrigens bei mir genauso wenn es um die Sichtweise auf PsychPfleg geht. Ist, wie sich zeigt, ein zutiefst menschliches Verhalten.

Und um diesem Phänomen nicht immer zu unterliegen *g*, hab ich- auch in diesem Thread- versucht Fakten per Links einzubringen. Ich hatte hier ja nicht nur die Kassen in die Pflicht genommen. Welchen Tipp hast du eigentlich für Lixtig? Ich hab es wahrscheinlich überlesen.

Elisabeth
 
@ Elisabeth: Bevor es völlig offtopic wird, noch eine Anmerkung. Meinen Unmut bezüglich deiner Art zu argumentieren erzeugst du eigentlich dauernd. Mir fehlt nur die Zeit mich ständig auf diese Diskussionen einzulassen. Ich arbeite mehr als 8 Stunden täglich und pflege nebenbei 2 Angehörige. Deine Links mögen in deinen Augen immer Fakten sein, ich bin weit davon entfernt mediale Berichte so zu sehen....Wenn du deine Erfahrungen zur grundsätzlichen Beurteilung der Verfahrensweise der Krankenkassen heranziehst, gut mach das so. Ich habe gänzlich andere, wer hat nun recht. Wir sollten als Fachkräfte doch in der Lage sein, etwas objektiver zu agieren!?




De relevanten Tipps sind hier von anderen, u.a. auch von dir, genannt worden. Warum sollte ich die nochmal wiederholen, macht für mich keinen Sinn, ausser die Anzahl meiner Beiträge zu erhöhen...., dafür habe ich, siehe oben, keine Zeit. Apropos, verschwendete Lebenszeit. Ich nutze meine jetzt, gehe jetzt spazieren und mache mir gute Gedanken....

Schönen Sonntag


Ludmilla
 
Eine unangekündigte physische Präsenz von Kassenmitarbeitern beim Patienten ist ja mal eine ganz neue Qualität.
Seit wann tritt dieses Phänomen denn exakt auf? Ist ein Anlass erkennbar?
 
Eine unangekündigte physische Präsenz von Kassenmitarbeitern beim Patienten ist ja mal eine ganz neue Qualität.
Seit wann tritt dieses Phänomen denn exakt auf? Ist ein Anlass erkennbar?
Bei uns passiert dies zur Zeit auch häufiger. Ungefähr seit Oktober letzten Jahres verstärkt. Warum wissen wir nicht, es ist auch keine Schema erkennbar, dass es sich um eine spezielle Klientel von Patienten handelt.

Die Kassenmitarbeiter stehen unangemeldet vor der Tür und setzen die Angehörigen bzw. die Pflegefachkräfte vor Ort unter Druck, in dem sie behaupten, dass Angehörige bzw. der Pflegedienst gesetzlich verpflichtet wären mit der Kasse zu kooperieren und das die Verweigerung dieser Kooperation (Kooperation ist hier wohl gleichbedeutend mit Zutritt zur Wohnung des Patienten) eine teilweise oder komplette Streichung der Vergütung der SGB V Leistungen zur Folge habe.

In einem Fall kam es bereits vor, dass, nach dem die Mutter des Patienten der Sachbearbeiterin (Versicherungsfachangestellte; die Mutter hatte sich explizit nach der beruflichen Qualifikation der Dame erkundigt), den Zutritt verweigert hatte, einige Tage später "flatterte" ein Schreiben in unser Büro, wonach aufgrund der Weigerung von Pflegedienst und Angehörigen, mit der Kasse zu kooperieren, die 24h Intensivpflege mit sofortiger Wirkung von vorher 24h auf nur noch 8h begrenzt wird. Schon vorher hatte die Kasse permanent aller paar Wochen die komplette Dokumentation der zurückliegenden 14 Tage angefordert. Und ... wir reden hier von einem Teilbeatmeten Patienten mit Trachealkanüle.

Es ist auch auffällig das dies momentan nur Seitens einer Kasse passiert. Mit allen Anderen haben wir zwar teilweise auch die Üblichen Probleme, aber niemals in solchen Ausmaßen, wie im geschilderten Fall.

Ich frage mich, mit welchem Recht diese Kasse sich so etwas herausnimmt. Selbst der MDK meldet sich vorher an und es ist mir noch nie untergekommen, dass man dort mit Sanktionen bedroht worden wäre, wenn die Angehörigen von Ihrem Recht Gebrauch machten, den MDK nicht in die Wohnung zu lassen.

Im Übrigen ist in den Dokumentationen die durch die KK eingefordert wurden, eindeutig ersichtlich, was am Patienten gemacht wird, wie es ihm geht und das eine Begrenzung der 24h Intensivpflege gar nicht diskutabel ist, da dies eine vitale Bedrohung für den Patienten zur Folge hätte.
 
Eine "Versicherungsfachangestellte" / Sachbearbeiterin wird nicht aus eigenem Antrieb zum Patienten stiefeln.
Da steht wohl irgendeine Panikreaktion in der obersten Direktionsetage dahinter. Nur worauf diese Reaktion?
 
Sparwut: Krankenkassen verhören Versicherte | NDR.de - Regional

Also wer meint das es Ausnahmen sind, das Krankenkassen da gehörig Druck machen, der braucht nur mal in den Medien danach suchen.
Wie im Bericht des NDR zum Beispiel. Aber natürlich ist alles nur zum Wohl des Patienten...

Ist sogar gestern wieder kurz aufgeflammt in den Medien, wegen dem BEK Stellenabbau. Hausbesuche sollen nämlich nicht weniger werden angeblich, was von Patientenbeauftragten gleich unter dem Gesichtspunkt: Kontrollbesuche, verstanden wurde.
 
Das macht Sinn !
Manche "Kassenhäuptlinge" fürchten um ihren Job und starten abstruse Aktionen, um sich zu profilieren.
Als Pflegedienst oder dessen Mitarbeiter steht man nun im Regen und kann nur abwarten bis es nachlässt.:schraube:
 
Es wird erst/hoffentlich nachlassen, wenn die Kassen wieder Zusatzbeiträge eintreiben werden.

Wobei ich eher befürchte, dass die Kürzung der Leistungen zunehmen wird. Bekanntlich betrifft dies ja nicht nur die Medikamentengabe bei alten Mitmenschen ohne Compliance.

Elisabeth
 
Umso wichtiger ist es also, daß aus der Diagnose in der "Verordnung häuslicher Krankenpflege" sogar
für .............. ersichtlich ist, daß die verordnete Leistung zwingend ist.
>>> Formulierungshilfen für die Arztpraxis anbieten !!!
 

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