"Beinahe-Fehler"

[Sunny2312]

Hallo
Ich finde es klasse wie deine Stationsleitung reagiert hat. Großen Respekt habe ich auch vor deinem Mut die Dinge anzusprechen.
Würde mich freuen zu lesen, was aus deinen Vorschlägen die mit in die Teamsitzung gehen, wird.
Viele Grüße von Sunny

 

[frecheplappertasche]

Also, ich kontrolliere persönlich jede Spritze die ich verabreiche auch wenn jmd raufgeschrieben hat was drinne ist...bzw ziehe am liebsten alles persönlich auf weil dann weiß ich auhc was drinne ist...wer weiß denn schon ob mir da nich jmd kalium oder sowas reingemacht hat...da sind schon leute dran verstorben...bei fertig spritzen würde ich auhc eine pat aufkleber auf die spritze machen wo man genau sieht wieviel einheiten da drinne sind....

tja und bei dem entschäumer und kontrastmittel....einfach ma genau hinschauen oder wirklcih getrennt stellen...

achso apropos beinahe fehler...ka ob ihr das aus euren kliniken kennt bei mir gibt es ein programm das nennt sich cirs und da kann man anonym solche fehler schreiben und die pdls oder so sehen das an und versuchen somit diese probleme zu beseitigen und verbesserungen anzustreben...

 

[narde2003]

Hallo Baumhausprinzessin,

siehst zu "Unfällen" stehen kommt nicht schlecht an.

@plappertasche:

Natürlich verabreiche ich auch nur Medikamente die ich selbst aufgezogen habe, aber darum geht es hier nicht. Es geht um "Beinahe-Fehler" - das mit dem Kalium könnte auch dir passieren. Bekanntlich ist es auch schon passiert mit entsprechenden Folgen.

Ich finde die Reaktion von Baumhausprinzessin (warum nehmt ihr alle so lange Namen) sehr gut, dazu gehört mehr Mut als zum Vertuschen.

Schönen Tag
Narde

 

[Elisabeth Dinse]

Niemand ist vor Fehlern gefeit. Und es ist gut wenn man diese Fehler erkennt und dazu steht.

Alle anderen Behauptungen, dass man nie Fehler machen würde weil man ja stets nochmal kontrolliert, halte ich für gnadenlose Selbstüberschätzung und das kann für den Pat. fatale Folgen haben.

Elisabeth

 

[Janina85]

Hallo zusammen.
Ich bin neu hier... Arbeite seit dem 1.6 in der Geriatrie/Innere... Habe heute ausversehen einer Pat. falsche Med. gegeben. Gott sei Dank hat sie die nicht genommen... 2 Namen hören sich nämlich fast gleich an... Aber schon ******e am 3. Tag. Aber das wird mir eine Lehre sein.
Freue mich hier auszutauschen...

Gruß

 

[frecheplappertasche]

ich wollte natürlich nicht sagen das mir nie fehler passieren nur weil ich kontrolliere, das sollte nur son tipp sein das es zwar nett ist wenn andere etwas für einen vorbereiten aber beo solchen sachen würd eihc vorsicvhtig sein und es dann lieber selber machen...

meiner kollegin ist zb letzten auch ein fehler passiert wir hatten 2 pat mit sehr ähnlich klingendem namen sie spricht ihn mehrmals mit einem an und fragt nochmals bei der med gabe sind sie her xyz er sagt ja er bekommt die med und naja später stellte sich heraus das er doch der falsche war...war einglück auf der psych und nur etwas beruhigendes nix schlimmes wie marcumar etc...es passieren also aucgh fehler trot kontrolle...

aber wirklich fehlerlos kann niemand sein udn wenn man sich fehler eingesteht is es doch supi darais kann man ja auhc nur lernen nicht wahr...

 

[Silvana]

Hallöle!

@Baumhausprinzessin:

Ich finde es super, dass du den Mut aufgebracht hast, deine "Beinahe- Fehler" zu nennen. Und dass du direkt auch Lösungsvorschläge gebracht hast, um solche Fehler in Zukunft zu vermeiden, macht es gleich doppelt gut

Ich versuche, meinen Schülern immer zu erklären, dass jedem Fehler passieren können, man aber auf jeden Fall dazu stehen muss. Leider ist das auch nicht jeder examinierten Kraft ins Hirn zu bringen.

Mir ist erst kürzlich selbst ein Fehler passiert, der sogar wirklich übel hätte enden könnnen. Gott sei Dank ist alles gut gegangen.
Ein Antiarrhythmikum ist von der Apotheke umgestellt worden. Vorher Adrekar Amp., jetzt Adenosin Amp. Leider wurde dabei auch die Dosierung in den Ampullen geändert. Bei Adrekar stand: 2ml Inj.lösung enthält 6mg, die neue Verpackung hat als große Schrift: 5mg/ml. Was ich leider übersehen habe, dass in der Amp. 2ml drin sind, also Inhalt 10mg.
Als die Doktorin mich um 2 Amp. bat, habe ich diese wie immer aufgezogen. Aber statt der üblichen 12mg bekam die Pat. natürlich 20mg.
Erst als es verdammt lange dauerte, bis wieder ein Rhythmus auf dem Monitor erkennbar war, haben wir uns die Ampullen genauer angesehen. Da war natürlich das Theater groß.
Wie gesagt, es ist alles gut gegangen. Aber ich war sowas von fertig.
Direkt bei der Übergabe habe ich dann die Problematik angesprochen, bis dato war es noch gar keinem aufgefallen (obwohl es natürlich auch verabreicht wurde)!
Jetzt ist es dick im Fach vermerkt, die Intensiv haben wir auch gleich über die veränderten Amp. informiert und dann noch in der Apotheke Bescheid gesagt.
Lange Geschichte, kurzer Inhalt: da wir kein Meldesystem haben, in dem wir Gefahren- bzw. Fehlerquellen melden können, müssen wir untereinander kommunizieren, wenn wir eine Fehlerquelle erkennen.
Und ich werde bei Herstellerwechsel noch dreimal kontrollieren, ob sich was am Inhalt verändert hat!

Also: lieber zum Fehler stehen, bis jetzt habe ich damit noch keine schlechten Erfahrungen gemacht!

Lieben Gruß