Katheter spülen mit Urokinase und Heparin?

[marcsl]

Hi,

warum verwendet Ihr kein konzentriertes Tri-Sodium-Citrat (z.B. 47%)?
Citrat macht Urokinase überflüssig.
Studien über einen längeren Zeitraum haben gezeigt, daß Katheter offen bleiben und Urokinase, ganz im Gegensatz zu Heparin, überflüssig wird.
Citrat ist zwar nicht so billig wie Heparin, aber wesentlich billiger als Urokinase. Außerdem wirkt Citrat noch antibakteriell und reduziert ganz enorm Katheterinfektionen, was auch in vielen großen Studien nachgewiesen ist.

Wer Studien und so weiter über Citrat als Katheter-Lock-Lösung haben will, kann sich gerne bei mir via Email melden.

Ich suche immer noch Info`s über das Katheter blocken mit Vitamin C, hat da jemand etwas?

 

[Tobias]

Hallo marksl,
das mit dem Citrat ist mir neu, aber auch logisch, ich denke da nur an die Citratdialyse.

Wäre an der Studie interessiert!!

Vom Vit C habe ich auch noch nix gelesen!

LG Tobias

 

[marcsl]

Hi Tobias,
ich hab Dir eine Mail mit ein paar Studien geschickt.
Viel Spaß damit.

 

[sputti]

das problem an den cito-lösungen ist, dass sie, wenn hochprotzentig verwendet, auch mal systemisch mit rhytmusstörungen einhergehen können.
wir haben viele demers kath., wenn die nicht mehr laufen, werden die mit urkoninase 10.000 gefüllt, je nach dem das exakte kath. lumen.

ansonsten füllen wir mit purem heparin. bevor der kath. gewechselt wird, ist der versuch mit urokinase auf alle fälle mal ein mittel der wahl, wenn der pat. dringend eine dialyse braucht, wg. kaliumwerten etc.

ansonsten kann ich nur positives über urokinase berichten. wenn das damit nicht mehr geht, muss der demers raus.

wir haben citrat lösung in geringer konz., das nehmen wir, wenn die leute kein heparin vertragen, wg. HIT in der vorgeschichte. klappt eigentlich gut.

taurolock lösung haben wir aus schlechten erfahrungen nicht mehr gemacht, ebenfalls aus kostengründen.


aber es ist immer vom doc des jeweiligen zentrums abhängig...

 

[marcsl]

Hallo,

Herz-Rythmusstörungen treten eigentlich nur mit Citrat auf, wenn über das Füllvolumen hinaus geblockt wird (0,1-0,2 ml).

Wenn der Katheter zu ist, sollte Urokinase verwendet werden, um ihn zu öffnen, ist er dann offen, den Katheter dann mit Citrat blocken.

Die besten Ergebnisse hat man mit Citrat, wenn es von vorne herein bei neu gelegten Kathetern eingesetzt wird. Bei "richtigem und exaktem" blocken kann dann der Verbrauch von Urokinase deutlich, in vielen Fällen sogar auf 0, reduziert werden

Große Studien haben gezeigt, dass Citrat erst in hohen Konzentrationen eine effektive antibakterielle und antikoagulative Wirkung hat. Herparin hat überhaupt keine antibakterielle Wirkung, sondern bei Heparin ist eher das Gegenteil der Fall.
Eine 30%ige Citrat-Lösung ist mit der anikoagulativen Wirkung von Heparin gleichzusetzen, höhere Konzentrationen (z.B. 46,7%) haben eine deutlich bessere antikoagulative Wirkung.

Taurolock hat eine schlechte antikoagulative Wirkung, der Hersteller empfiehlt sogar Heparin mit dazu zu mischen.
Ein Bestandteil von Taurolock ist übrigens auch Citrat, eben für die antikoagulative Wirkung. Aber (wenn ich mich nicht irre) nur 3% und das ist absolut nicht ausreichend und deshalb gibt es auch die Clotting-Probleme mit Taurolock.

Mittlerweile setzen in Deutschland die meisten Unikliniken Citrat-Lösungen in Konzentration von 30-46,7% ein und haben positive Erfahrungen damit gemacht.

 

[Hajo]

Hallo marcsl

Da lerne ich doch tatsächlich etwas neues .

Man lernt eben nie aus!

Kannst du mir sagen wo ich diese Studien über das blocken mit Citrat finde.

Ist es billiger wie Heparin?

Ist es genauso einfach einzusetzen wie Heparin?

Gruss und Dank Hajo

 

[marcsl]

Hallo Hajo,

Citrat ist deutlich teuer als Heparin, aber wenn man die Folgekosten beim Einsatz von Heparin (Infektionen, Urokinase, Katheterwechsel) im Gegensatz zu Citrat betrachtet, ist letztendlich Citrat erheblich billiger.

Beim Umgang mit Citrat müssen die Füllvolumina exakt eingehalten werden.
Wird der Katheter mit zu geringen Mengen geblockt, kann er natürlich auch zu gehen. Wird zuviel gegeben (i.d.R. mehr als 0,2 ml) kann es zu Nebenwirkungen kommen, d.h. der Pat. bekommt für eine kurze Zeit kribbeln in den Fingern und/oder einen metallischen Geschmack im Mund.
Wenn große Mengen Citrat (mehr als 3ml + Katheterfüllvolumen) schnell in den Katheter gespritzt werden, kann es in seltenen Fällen für den Pat. gefährlich werden.
Dies sollte aber bei richtiger Abfüllmenge ( z.B. 5ml Ampullen) aber nicht passieren.
Wenn aus einen Katheter mal der Block nicht aspiriert werden kann, kann man langsam den Block injektieren. Da die Konzentration über die verweildauer absinkt, stellt dieses keine Gefahr da.


Studien gibt es z.B. hier:

http://www.citra-lock.com/download/weijmer2005jasn.pdf
http://www.akut-dialyse.de/dokumente/Ash-Concentrated_Sodium_Citrate.pdf
http://www.akut-dialyse.de/dokumente/citrate-antibiotic-weijmer.pdfhttp://www.akut-dialyse.de/dokumente/Ash-Concentrated_Sodium_Citrate.pdf

 

[Hajo]

Hallo marcsl

Danke für die schnelle Antwort.

Werde mich gleich mal an die Studien machen damit unsere Katheterverweildauer vielleicht ein bischen höher ist als in letzter Zeit.

Gruss Hajo

 

[marcsl]

Hallo Hajo,

wie hoch ist Eure Katheterverweildauer? Habt ihr schlechte Flüsse und das von vornherein? Sind es 1-Lumen oder 2-Lumen? Aus was für Materialien bzw. von welcher Firma (Typ) sind Eure Katheter?

Es gibt noch viele andere Gründe warum Eure Katheter nur eine kurze Verweildauer haben können.
Wenn ich ein bißchen mehr Info bekomme kann ich Dir vielleicht weiter helfen.

 

[Hajo]

Hallo Marcsl

Katheter haben doch meist Flussprobleme. Selten gibt es bei uns einen Kathetér ohne Probleme.
Bei Langzeitkatheter haben wir gute Erfahrungen. Nur bei den Kurzzeitkatheter kann es schon mal vorkommen das sie nicht mal EINE Dialyse funktioniern (wobei es wahrscheinlich am Anestesist liegt der in legt??)
Wir haben zu 90 % nur 2-lumige Katheter und die sind in der Regel von Namhaften Herstellern ( dsa entscheiden hier leider die OBEREN). Wenn ich das nächste mal auf Arbeit bin werde ich mal genauer schauen was gerade für ein Typ IN ist.

Gruss Hajo

 

[Dialyse123]

Hallo.
Habe mit Interesse diesen Beitrag verfolgt obwohl ich nur durch Zufall auf ihn gestoßen bin.
Wir blocken seit kurzer Zeit sämtliche Katheter mit der fertigen Lösung TauroLock - mit sehr guten Ergebnissen. Bei bereits länger liegenden Kathetern geben wir gemäß Anleitung Heparin in der Anfangszeit mit bei.
Bei neuen kathetern blocken wir nur mit tauroLock von Anafng an und hatten keinerlei Probleme.
Wir hatten anfangs es mit einem "Problempatienten" probiert und haben nun nach und nach umgestellt. Ein Produkt, welches für lange Liegezeiten bei Portsystemen sorgt kann bei Kathetern nicht falsch sein.
Uns kam der niedrige Citratgehalt auch komisch vor, aber die FDA hat diesen als ausreichend bewertet und getestet. 4% genügen, es gibt sogar eine "Warnung" des FDA vor dem Gebrauch von Citrat mit einer wesentlich höheren Konzentration.
Vorher haben wir mit Heparin und Citrat gearbeitet, wobei heparin ja lediglich für die Durchlässigkeit eine gute Wirkung bietet, jedoch keinerlei Antibakterielle Wirkung oder ähnliches. Und Citrat sorgte bei diversen Patienten für Nebenwirkungen.
Seit der Herstellerschulung ist es für uns wesentlich verständlicher geworden.
Wir sind überzeugt, aber das muss jeder selber wissen.

Jedem meiner Kollegen sollte überdies klar sein, daß wir alle am Rande der Legalität arbeiten, da Heparin in einem Zugangsystem einen sog. "Off-Label-Use" darstellt...Dazu kein Kommentar!

Bye

 

[marcsl]

Hallo,

jetzt wird mir einiges klar.

Ich kenne die Burschen von Tauropharm und die haben ein extrem aggressives Marketing, was zum teil überhauptnicht der Warheit eintspricht.

Ich hab jetzt leider keine Zeit und bin jetzt erstmal im Urlaub, aber zu der FDA-Geschichte gibt es einiges zu sagen und zwar die Wahrheit.
Ich hab die Kopien der org. FDA-Berichte vorliegen, ich werde die mal nach meinem Urlaub mal einscannen und on stellen.
Aber dazu viiiieeeel mehr wenn ich wieder da da bin.

@Hajo
auch viele Namenhafte Hersteller haben Müll, ich würd sogar sagen, die meisten. Meiner Meinung gibt es 3 Top-Hersteller für Kath. am Markt, alles andere ist Müll. Die meisten Akut-Katheter haben die Firmen NUR im Programm, damit sie günstig Komplettpakete anbieten können, dementsprechend ist auch die Qualität der Dialyse-Katheter. Das Hauptgeschäft für diese Firmen sind meist andere Dinge, wie ZVK`s, Dialysemaschinen usw.


Bis die Tage

 

[Dialyse123]

Hallo Marcsl,

Die Tauropharm-Jungs kenne ich auch, ich persönlich finde die nett.

Der FDA-Letter ist übrigens für alle online einsehbar und aus dem Jahr 2000.
Da gab es Taurolock noch garnicht, meiner Info nach...

Schönen Urlaub.

Gruß

 

[ChrisA04]

Also unsere Katheter (Tesio oder Demeres) werden einmal im Monat mit Uorkinase geblockt. Die sonstige Zeit werden die Lumen nur mit Heparin geblockt.

 

[Dialyse123]

Hallo,

so ich hatte jetzt nochmal Zeit und habe etwas recherchiert:
April 2000
FDA Issues Warning on TRICITRASOL
The Food and Drug Administration is issuing an urgent warning to all hospital pharmacies and hemodialysis units that triCitrasol, an unapproved product that has been used to keep bloodlines open, may cause death when infused into patients. TriCitrasol is marketed in individual, sterile, 30 ml glass vials, distributed both individually and in hemodialysis kits.
FDA has learned that a patient died of cardiac arrest shortly after triCitrasol, a 46.7% concentration of sodium citrate anticoagulant, was injected full strength into a hemodialysis permanent blood access catheter that had just been implanted. Rapid or excessive infusion of citrate solutions can cause fatal heart rhythm disruption, seizures or bleeding due to loss of blood calcium.
Other incidents that may involve triCitrasol in the hemodialysis setting are under FDA review.
TriCitrasol is manufactured by Cytosol Laboratories, Braintree, Mass., and is distributed by Medcomp, Harleysville, Pa., and previously by Citra Anticoagulants, Inc. Both Cytosol Labs and Medcomp are voluntarily recalling triCitrasol for use with blood access catheters.
FDA is urging hospital pharmacies and hemodialysis units across the U.S. to stop using the product. Alternative 4% solutions of citrate are available for use in these and most other medical settings.
Because there is a need for this product in some procedures to prepare white cells for transfusion, FDA is working with the company to see that the product currently remains available for this use, which involves dilution.
In an April 9, 2000 letter to its customers, Medcomp announced a recall of its kits (or trays) containing triCitrasol and the Medcomp Ash Split Catheter II, for hemodialysis or apheresis, a blood separation and re-transfusion process. Approximately 3000 Medcomp catheter kits with triCitrasol were distributed nationwide. They were also distributed to Puerto Rico and Canada.
For more information or to report incident contact MedWatch at 1-800-FDA-1088

The Renal Network - 911 E. 86th Street, Suite 202, Indianapolis IN 46240

For more information call 317-257-8265 (phone) or 317-257-8291 (fax) or
Email to: info@nw9.esrd.net and info@nw10.esrd.net​

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So stht`s zumindest im Netz, mit der nötigen Überinstillation - auch wenn es nur Tropfen sind um die Katheterspitze + x zu füllen - sollte man also vorsichtig umgehen.
Wir haben ja auch mit Citrat gearbeitet, haben nun jedoch halt einen sichereren Weg mit TauroLock eingeschlagen.
Gruß

 

[juliano]

Hallo,

die Frage war ursprünglich, "Katheter spülen mit Urokinase oder Heparin?"

Grundsätzlich werden die Katheter mit 0,9%-Kochsalzlösung von Blutresten freigespült, danach mit einem "Block", auf englisch "Lock" wie "Schloss" oder "Riegel" gefüllt, also geblockt und nicht gespült! Danach erfolgt nahezu weltweit die "Füllung" des Katheterlumens mit Heparin. Die Hersteller von Kathetern geben üblicherweise die Füllvolumina auf ihren Kathetern an, z. B. an der Klemme. Es ist jedoch eine Illusion zu glauben, dass das eingefüllte Heparin die Kochsalzlösung gewissermaßen wie der Kolben einer Spritze die NaCl-Lösung vor sich herschiebt. Jede Flüssigkeit sucht sich den Weg des geringsten Widerstands, so dass trotz korrekter Einhaltung der sog. Füllvolumina immer ein (undefinierter) Anteil der Lösung in den Kreislauf gerät. Dies hängt damit zusammen, dass der Widerstand an der Katheterwand höher ist und somit die injizierte Flüssigkeit sich den Weg "durch die Mitte" sucht. Diese wurde recht gut von H.-D. Polaschegg untersucht (Overspill of catheter locking solution: safety and efficacy aspects. ASAIO J. 2003 Nov-Dec;49(6):713-5).

Insofern besteht bei jeder Lösung trotz Einhaltung der korrekten Füllmenge das Risiko, etwas in den Kreislauf zu injizieren. In dem Moment, wo die Katheterklemme geschlossen wird, verringert sich das Katheterfüllvolumen nochmals. Auf diese Weise wird sehr schnell erneut ein kleiner Bolus in den Kreislauf injiziert.

Unter Sicherheitsaspekten sollten daher nur Lösungen verwendet werden, die für den Patienten definitiv kein Gefährdungsrisiko darstellen. Dies ist bei hochprozentigen Citrat-Lösungen nicht gegeben. In Tierversuchen konnte belegt werden, dass die Injektion von 46,7% Citrat-Lösung innerhalb von kürzester Zeit zu einem Herz-Kreislaufstillstand führt. Der zitierte FDA warning letter belegt dies auch für die Anwendung am Menschen.

Kalium-Chlorid-Lösung, die in der Intensivmedizin zur intravenösen Substitution über ZVK verwendet wird, muss genau wie Citrat in langsamer und vorsichtiger Dosierung zugeführt werden. Wenn Dialysekatheter mit Kalium-Chlorid geblockt würden, ist auf Grund der eintretenden Hämolyse wahrscheinlich kaum mit einer Gerinnung zu rechnen, möglicherweise würden auch Bakterien abgetötet auf Grund der hohen Kalium-Konzentration. Falls es in Verbindung mit einem "Kalium-Lock" zu einem Zwischenfall oder gar Todesfall käme, würde jeder Gutachter den Anwender bzw. Arzt als den Verursacher betrachten. Im Prinzip verhält es sich mit Citrat in hoher Konzentration nicht anders. Letztendlich ist es eine Gratwanderung, selbst wenn bei 100.000 Anwendungen kein nachweisbarer Zwischenfall aufgetreten ist (ausser "Metallgeschmack und Kribbeln"), kann ein "Citra-Lock" nicht der Weisheit letzter Schluss sein.

Heparin tritt üblicherweise in die Katheterwand ein, so dass die gerinnungshemmende Wirkung gut ist. Bakterielle Besiedelungen werden dadurch jedoch nicht verhindert. Citrat hat in der Konzentration von 4 % im Blut von Menschen vollständig gerinngungshemmende Wirkung. Die Laborröhrchen für die Gerinnungsanalysen sind mit 3,13 % befüllt, also noch niedriger! Der Zusatz von Taurolidin, das seit den 70-iger Jahren auf dem Markt ist, anfänglich zur Lokalbehandlung der Peritonitis und jetzt auch lokalen Krebstherapie der Bauchhöhle, kann nachweislich innerhalb kurzer Zeit (ca. 30 min.) sämtliche Keime, inklusive Pilzen und Viren, abtöten. Bei Anwendung dieser Lösung sind auch bei "Überfüllung" des Katheters keinerlei Nebenwirkungen zu erwarten, da sämtliche Komponenten in physiologischer Konzentration enthalten sind und die intravenöse Infusion von Taurolidin nachweislich zu keinen Reaktionen führte.

Wenn es zu Flussproblemen bei Kathetern kommt, liegt dies meist nicht an Ablagerungen im Katheter, sondern an der Position der Katheterspitze. Wir verwenden statt Urokinase zum "Putzen" eines Katheters eine Endoskop-Reinigungsbürste. Das dauert nur 5 Minuten und wird vom Arzt durchgeführt. Meistens sind die Ablagerungen nahe am Konnektor, so dass oft die Klemme gar nicht geöffnet werden muss. Danach sind die Katheter wieder optimal.

Alle Katheter (ca. 30) in unserer Dialyse sind seit 1998 (!) mit "Taurolock" geblockt, damals noch unter dem Namen "Neutrolin" der amerikanischen Firma Biolink. Einige liegen jetzt seit 7 Jahren ohne Austausch.

Also: Spülen ist "out", Bürsten ist "in".

Würde mich über Kommentare freuen!

Bye

 

[Werner Rathgeber]

Hallo @ all!

Wir verwenden bei unseren Patienten, die über einen Vorhofkatheter (Demerskatheter) dialysiert werden, Citra-Lock[r] der Firma Dirinco
(Citra-Lock, the superior catheterlock solution, no infection, no clotting!).

Dieses ist zwar teuer, aber unsere Krankenhausapotheke hat die eigene Herstellung aus Kostengründen aufgegeben. ( Ampullen müssen lange lagern, bis zur ersten Sterilitätskontrolle; Kosten für vorgeschriebene bakteriologische Untersuchungen zu hoch)

Unsere Shaldon`s werden mit puren Heparin und die Port`s mit 100 IE Heparin/ 1 ml Nacl 0,9% geblockt.

Damit sind wir bisher ohne größere Probleme gut gefahren.

Da Heparin für die Katheterblockung nicht offiziell zugelassen ist, werden wir auf Taurolock [r] umstellen.

Zitat aus dem Beipackzettel von Citra-Lock[r]:
.......
"Trisodium Citrat (TSC) verursacht keine Blutgerinnung bei Gelatierung ionisierendem Kalzium im extrakorperalen Kreislauf.Da Kalzium ein integrales Ion ist, das bei der Gerinnungskaskade mit beteilligt ist,verhindert lokaler Entzug von Citratdie Aktivierung des Gerinnungs-Cofaktors, Faktor X und Pro-Trombin sowie die ultimate Formierungvon Fibrin. Systemische Gerinnung tritt nicht auf.
Antimikrobische Auswirkungen durch die Bindung und Entfernung von Ca2+ in dem umliegenden Gebiet.Ca2+ dürfte verschiedene Gene beeinflussen die für das Wachstum und Überleben von Mikroben verantwortlich sind.
..........
Es sind keinerlei Nebenwirkungen bei der Verwendung als Katheteblock bekannt.
Für den Fall, dass Citra-Lock versehentlich in die Vene gelangt, kann Paraesthesia und oder Dysgensia auftreten.
..........
Injizieren Sie das Füllvolumen von Citra-Lock langsam in den Katheter
(dauert ca. 5-10 sec.)"

Die Mischung von TSC mit Heparin halte ich für "doppelt gemoppelt", da ja bereits durch das Citrat die Umwandlung von Protrombin in Trombin blockiert wird.

Die Missempfindungen beim Patienten resultieren meiner Ansicht nach durch zu schnelle Injektion.
Beim langsamen Spritzen hatte bei mir noch kein Patient davon berichtet.

Ganz wichtig ist das sterile Arbeiten:

Pflegekraft und Patient tragen einen Mundschutz, gründliches entfernen von Blutresten, freispülen des Katheters mit Nacl-Lösung.

 

[Dialyse123]

Hallo Werner,

das heißt, das Ihr bei Euch alles verwendet:
1. Citrat - davon sind wir ja komplett runter, Wirkungsweise erst anch zig Tagen, daher keine Einwirkung bei unserer kurzen Zeit zwischen den Dialysen
(egal ob Port oder Katheter, meine Apothekerin empfiehlt dieses inzwischen sowhl parenteral Ernährten wie auch onkologischen oder nephrologischen Patienten), W
Waren hohe Kosten, nun rezeptieren wir TauroLock und die Krankenkasen übernehmen die Kosten.
Dadurch können wir bei gleich guter Qualität mit einem besseren Kostenschlüssel arbeiten. Bei uns gab es bislang keine Probleme mit der Kostenübernahme, es gab lediglich 2 Rückfragen . Diese konnten wir erklären und der medizinische Dienst war sehr zufrieden. Für die schien tauroLock auch noch neu zu sein. Muss sich wohl erst rumsprechen.

2. Heparin - hatten wir aus zulassungstechnischen Gründen nicht, da nicht zugelassen als Mittel für Katheter-Lock (außerdem auch keine Wirkung auf grammpositive oder negative Erreger, da wird das Wachstum noch gefördert wenn man sich die Literatur anguckt)

3. NaCl - auch keinerlei Wirkungsweise..

Warum benutz Ihr soviele Lösungen?
Wäre es nicht einfacher nur mit einer zu arbeiten?
Wie sieht bei Euch denn die Anweisung im Leitbild aus? Gibt es da verschiedene Fälle? Das wäre mal interessant zu wissen.

@juliano:
Ist das diese alte Neutrolin-Bürste (vom Prinzip her?)? Die gab`s doch mal als lila Puppe als Werbegeschenk..Funktioniert dies gut?

Grützi

 

[juliano]

"@juliano:

Ist das diese alte Neutrolin-Bürste (vom Prinzip her?)? Die gab`s doch mal als lila Puppe als Werbegeschenk..Funktioniert dies gut?"

Sorry, kenne keine Neutrolin-Bürste... Werbegeschenke schon glei gor net!

Aber ernsthaft: Von der britischen Firma FAS gibt oder gab es eine sog. "endoluminal brush", die für die Entnahme von Kulturen aus dem Katheter möglich macht. Als Zweckentfremdung wäre sie auch für das Reinigen von Kathetern geeignet. Allerdings ist die Spitze so scharf, dass mglw. schon der Katheter zerlegt wird, wenn die Bürste eine "Kurve" passiert! Nicht geeignet für die Anwendung am lebenden Objekt!

Bei uns werden Endoskop-Bürsten eingesetzt, deren Spitze durch eine Kugel geschützt ist. Der Führungsdraht hat einen so grossen Aussendurchmesser, dass weder Blut austritt noch Luft in den Katheter eintreten kann.

Hilft das weiter??

Bye

Juliano

 

[juliano]

"Für den Fall, dass Citra-Lock versehentlich in die Vene gelangt, kann Paraesthesia und oder Dysgensia auftreten."


Hi, was soll denn das sein: "Dysgensia"?? Hat das vielleicht irgendwas mit Gaensen zu tun?!!!

Bitte um Erklärung

Bye