Dokumentation von post-operativen Wunden

[schnulle]

Hallo ihr,

will mal eure Meinung zur Wunddukumentation wissen. Ich arbeite auf einer Unfallchir. und war vor kurzem zu einer Fortbildung "Wundversorgung" Dort war auch eine Anwältin die mit Rat und Tat zur Seite stand aber irgendwie konnte mir die gute meine Fragen nicht beantworten. Ich gebe mal ein Beispiel über die erstdoku einer Post- Op. Wunde

bsp. Vw, Wunde leicht gerötet, sezerniert viel blutig-serös nach > Info an Arzt. Wunde mit ...(desinfektion) gereinigt und mit ...(Pflaster + Kompresse) abgedeckt.

So oder so ähnlich schreibe ich meist Post- Op. wunddoku. Aber reicht das eigentlich aus oder muss da mehr drinn stehen? Die Anwältin meinste nämlich das auch bei Post-Op. Wunden die Größe etc. mit dokumentiert werden muss.

Wie wird das bei euch gemacht?


Hoffe auf Hilfreiche antworten... Danke

 

[Elisabeth Dinse]

Mann kanns auch übertreiben. Ob die Anwältin wusste, dass die OP-Wunde " bereits im OP-Bericht beschrieben ist.
War zumindest zu meiner Zeit so. Es wurde die Lage des Schnitts beschrieben. Und wenn der Schnitt von der üblichen Norm abgewichen ist, stand das da ebenfalls. Doppeldoku soll ja vermieden werden.
Eine OP-Wunde ist kein Dekubitus.

Ich verstehe immer nicht, wieviel selbst ernannte Rechtsexperten unterwegs sein könnnen, die vom KH-Betrieb net den blassesten Schimmer haben.

Elisabeth

 

[Melisande]

Inzwischen werden in vielen Häusern die postoperativen Wunden spätestens am Entlassungstag fotografiert,mit Papierbandmaß an der Wunde.Dazu ein spezielles Formular vorbereitet,mit den wichtigsten OP-Daten des Patienten.
Das zeigt dann die Wunde mit Intracutanfäden,wenn sie erst nach drei Wochen gezogen werden dürfen ,der Patient aber früher geht.

So haben wir bei jedem normalen Verbandswechsel nie die Länge der Wunde angegeben.Nur wenn sich die Wunde verändert und abweicht,dann natürlich die korrekte Beschreibung der Veränderungen mit den angeordneten und verwendeten Verbandsmaterialien.Dann werden natürlich auch die nekrotischen Stellen von der Größe beschrieben,oder wenn die Wundränder klaffen,wird das genau beschrieben,wie groß die Öffnung ist.

 

[chief]

Wir haben einen spez. Wunddokumentationsbogen - hier beschreibt man erstmalig die Lokalisation, Größe, Art und Situation der Wunde - dann die Versorgung ab Übernahme auf der Station und den weiteren Verlauf.
Abrechnungs- und MDK-technisch finde ich diese spez. Dokumentation sehr hilfreich, ebenso für die Pflegeplanung.

 

[Pf.Kay]

Ich schreibe immer das die Wunde keine klassischen Entzündungszeichen aufweist. SChon ist man meiner meinuntg nach gut abgesichert.