Dokumentation: nicht erbrachte Leistungen

[fyence]

Hallo,
ich bin derzeit im externen Einsatz im Altenheim. Dementsprechend in der Ausbildung.

Ich bin mittlerweile drei Wochen hier und soll dementsprechend die Bewohner*innen, die ich versorge auch „abklicken“, d.h. die Leistungen die ich mache zu dokumentieren.

Jetzt habe ich die Leistungen dokumentiert, die Maßnahmen, die ich getroffen habe und es hieß immer wieder ich hätte meine Bewohner nicht dokumentiert. (Der Umgang von den Kolleginnen zu mir ist mies, und unkollegial –anderes Thema). Ich erklärte, dass ich meine Bewohnerinnen dokumentiert hätte, allerdings nur die Maßnahmen beziehungsweise Leistungen, die ich auch getroffen habe. Es hieß zu mir, ich müsste aber auch alles ab klicken auch die Prophylaxe Pneumonie, Obstipation, etc. etc.

Ich fühlte mich in dem Moment so an die Wand gestellt mal wieder, wohl gemerkt dass ich nur sagen konnte, dass ich aber doch nicht abklicken kann, dass ich „kulturelle Feste“ mit den Bewohnerinnen gefeiert hätte, obwohl ich das nicht getan habe. Dann hieß es, dass sei ja aber auch erst später und dann meinte ich, das ich dieses nicht verstehe, warum ich das so machen soll. Mir wurde gesagt, sie würden mir das nochmal zeigen. Erklärt wurde mir nicht, warum. Wieder nicht.

Nun wenn ich bei der Versorgung und der Begleitung der Bewohnerinnen am Morgen eben nur den Rücken wasche und die Betten beziehe, kann ich jedoch nicht abklicken, dass ich Nagelpflege Fußpflege, Prophylaxe x, y, z oder die Bewohnerin geduscht hätte.

Ich erinnere mich, irgendwann hieß es, sollte ein Bewohner ins Krankenhaus kommen, könnte man die Maßnahmen auch wieder rausnehmen.

Da mir die Kolleginnen eher nicht helfen oder mir Sachen erklären, bitte ich euch darum, was mögliche Antworten sein können (Ideen habe ich, doch halte ich mich zurück hiermit).

Sollte es ein ähnliches Thema bereits geben und ich dies nicht gefunden habe, wäre ich über eine Verlinkung sehr dankbar.

Ich danke schon im Voraus.

Bis dahin.
E.

 

[-Claudia-]

Es nicht immer ganz einfach, Maßnahmen trennscharf gegeneinander abzugrenzen. Mobilisiere ich jemanden am Waschbecken und unterstütze bei der Körperpflege, dann macht zumindest die erfahrene Pflegekraft gleichzeitig mehrere Prophylaxen (Bewegung, Kreislaufanregung, Pneumonie-, Thrombose-, Stomatitisprophylaxe) und Assessments (Beurteilung des Hautzustands, der Gehfähigkeit, Orientierung, Wachheitsgrad, Kontrolle auf Inkontinenz usw. usw.). Diese Leistungen können und sollten auch dokumentiert werden. Ein Schüler kann das jedoch noch nicht wissen, und ich werde es ihm erläutern müssen - das bedeutet jedoch nicht, dass die Leistungen "nicht erbracht" wurden.

Maßnahmen, die ganz klar nicht erbracht wurden - aus welchen Gründen auch immer - werden nicht als "durchgeführt" dokumentiert, aber ich werde in der Regel im Pflegebericht begründen, warum ich darauf verzichten oder auf eine andere Maßnahme ausweichen musste. Wenn der Patient z.B. gerade mit dem Blutdruck extrem niedrig ist, werde ich ihn nicht wie geplant ans Waschbecken mobilisieren; wenn er nachts bereits zweimal Stuhlgang hatte, muss ich keine Abführmaßnahmen einleiten.

 

[fyence]

Vielen Dank. So etwas zu der Erklärung der Prophylaxen leuchtet mir ein und verstehe ich.

Wenn ich jedoch eine Maßnahme nicht erbringen konnte, kann ich die nicht als erbracht dokumentieren. Logisch.

Beispielsweise heißt es u.a. von den Kollegen, Gewichtskontrolle, Hand- und Nagelpflege, Blutdruckkontrolle, und viele mehr, die nicht erbracht werden (also mitunter keine Prophylaxen, die ich so vielleicht noch nicht beurteilen kann) und ich solle diese dennoch als erbracht dokumentieren. Das kommt mir halt spanisch vor…

 

[-Claudia-]

Zu Recht. Wobei man bei einem Bewohner im Altenheim ohne erkennbare Probleme wohl auch nicht täglich das Gewicht kontrollieren oder den Blutdruck messen muss.

Hand- und Nagelpflege - was ist damit gemeint? Ausschließlich Nägel schneiden, feilen o.ä. oder eben auch Sichtkontrolle und weiter nichts, wenn die Nägel okay aussehen? Dann wäre es wie bei den Prophylaxen - es lässt sich schlecht trennscharf abgrenzen von anderen Maßnahmen.

 

[fyence]

Hand- und Nagelpflege - was ist damit gemeint? Ausschließlich Nägel schneiden, feilen o.ä. oder eben auch Sichtkontrolle und weiter nichts, wenn die Nägel okay aussehen? Dann wäre es wie bei den Prophylaxen - es lässt sich schlecht trennscharf abgrenzen von anderen Maßnahmen.

Da mir solche Fragen bisher dort nicht beantwortet wurden, gehe ich davon aus, was ich unter den Begriffen gelernt habe: Pfeilen, Schneiden, etc.
Bei der Maßnahme Duschen hört es dann aber schon wieder auf, dass es trennscharf nicht trennbar ist.

Ich danke für diesen Austausch. Ähnlich würde ich es mir im jetzigen Einsatz wünschen.

 

[fyence]

Habt ihr ähnliche Erfahrungen gesammelt? Wer interessiert hier dran.

 

[Martin H.]

Ich kann im Wesentlichen nur Claudias Aussagen beipflichten:
Die Prophylaxen kann man vielfach mit in die Körperpflege mit integrieren, z. B. die Kontrakturenprophylaxe, indem man die Gelenke durchbewegt, bevor der Patient an- bzw. ausgezogen wird. Oder die Mobilisation des Patienten deckt im Prinzip gleich mehrere Prophylaxen mit ab (wurde ja bereits beschrieben). Es sollte allerdings klar sein, welche Maßnahmen konkret gemeint sind, wenn von dieser oder jener Prophylaxe die Rede ist.

Gefährlich wird´s, wenn nicht erbrachte Leistungen abgezeichnet werden oder auch, wenn man pflegerische Leistungen, die andere ausgeführt haben, abzeichnet:

Schlütersche

Der Buchshop der Schlüterschen: Schlütersche

www.pflegemagazin-rlp.de

 

[fyence]

Ich kann im Wesentlichen nur Claudias Aussagen beipflichten:
Die Prophylaxen kann man vielfach mit in die Körperpflege mit integrieren, z. B. die Kontrakturenprophylaxe, indem man die Gelenke durchbewegt, bevor der Patient an- bzw. ausgezogen wird. Oder die Mobilisation des Patienten deckt im Prinzip gleich mehrere Prophylaxen mit ab (wurde ja bereits beschrieben). Es sollte allerdings klar sein, welche Maßnahmen konkret gemeint sind, wenn von dieser oder jener Prophylaxe die Rede ist.

Gefährlich wird´s, wenn nicht erbrachte Leistungen abgezeichnet werden oder auch, wenn man pflegerische Leistungen, die andere ausgeführt haben, abzeichnet:

Schlütersche

Der Buchshop der Schlüterschen: Schlütersche

www.pflegemagazin-rlp.de

Spannend. Wie man als Azubi eingearbeitet wird, ist sehr entscheidend, oder auch, wie man als solche/r nicht eingearbeitet wird.

Es ist mir ein inneres Kopfschütteln!

Auch ein interessanter Artikel. Vielen Dank... als Azubi sich dem Druck des Systems nicht anzupassen ist schwer...

 

[Martin H.]

Ich denke, man muss sich als Schüler sehr drum kümmern, was man selber lernen will, was einen an einem bestimmten Einsatzbereich interessiert, was es speziell in diesem Bereich zu sehen bzw. lernen gibt... und was man vielleicht später in keinem anderen Einsatz mehr hat.
Wenn man sich nur treiben lässt, wird man von den Pflegekräften ganz schnell als billige Arbeitskraft gesehen und eingesetzt.

Gerade im Bereich der Altenpflege kann man sicherlich ganz viel im Bereich Körperpflege (ich hasse den Begriff "Grundpflege" und lehne ihn aus pflegewissenschaftlichen Gründen ab), Prophylaxen u. ä. lernen. Darüber hinaus könnte ich mir aber auch vorstellen, daß es noch spezielle Dinge wie Biographiearbeit, Validation oder generell den Umgang mit Dementen zu sehen gäbe. Auch Beschäftigung mit den Bewohnern, Lebenszeit- und Lebensraumgestaltung ist doch eine Eigenheit der Altenpflege.

Machst Du die Altenpflegeausbildung oder schon die generalistische Pflegeausbildung?

 

[fyence]

Ich denke, man muss sich als Schüler sehr drum kümmern, was man selber lernen will, was einen an einem bestimmten Einsatzbereich interessiert, was es speziell in diesem Bereich zu sehen bzw. lernen gibt... und was man vielleicht später in keinem anderen Einsatz mehr hat.
Wenn man sich nur treiben lässt, wird man von den Pflegekräften ganz schnell als billige Arbeitskraft gesehen und eingesetzt.
…
Machst Du die Altenpflegeausbildung oder schon die generalistische Pflegeausbildung?

Das ist immer der Fall, dass sich eins viel darum kümmern muss - das gehört dazu, keine Frage.

Generalistik.