Citratantikoagulation bei CVVHDF

[Lisa S.]

Hallo Leute!

Wollen bei uns in nächster Zukunft mit Citratantikoagulation bei kontinuierlicher HD/F starten. Verwenden bei uns Prisma/Prisma Flex.

Hab zwar ein paar Beiträge gefunden, die mit aber nicht alle Fragen beantworten. Theorie ist mir bekannt, mich würd nur brennend interessieren wer damit schon wirklich praktische Erfahrung gesammelt hat.

Wichtig für mich zu erfahren wäre wie es aus eurer Sicht ist:

• Kontrolle des Ca++ (wie oft soll man - tut man es)
• Komplikationen, Clotting (bessere Antikoagulation als mit Heparin/Prostaglandin??)
• findet ihr es vom Handling und Aufwand her besser oder schlechter

...und was euch noch dazu einfällt.

Bin für jede Info dankbar!!!

 

[Tubulus]

Hallo Lisa,
ihr habt mit der Prisma leider nur die Möglichkeit CVVHF in Prädilution zu fahren (bei Citratantikoagulation). Dies ist zwar für den Anwender leichter aber wesentlich teurer und ineffektiver.
Prinzipiell ist es mit jedem Gerär möglicht eine Antikoagulation zu machen. Nach unseren Erfahrungen ist dabei die Gestaltung des Protokolls entscheident. Wenn mann sich für ein vernünftiges Protokoll entschieden hat, ist die Durchführung für erfahrenes Personal kein Problem, jedoch immer mit einem erhöhten Aufwand verbunden.
Es sollte das ioniserte Ca zu Steuerung benutzt werden. Abnahme bei Beginn, nach einer Std., nach 4 Std., danach alle 4 Std. und nach Veränderung der Citratlaufrate. Dies wird sowohl im extrakorporalen Kreislauf, als auch im Patienten gemessen. Wenn sich die Werte in vorher festgelegten Bereichen bewegen ist alles klar. Bei Abweichung erfolgt Korrektur der Citratlaufrate bzw. der Calziumlaufrate am Ende des extrakorporalen Kreislaufes. Übrigens wird bei der Prisma das Calzium schon mit der Substitutionslösung wieder infundiert. Hier ist mir von einigen Kollegen schon berichtet worden, das dies trotz der Citratantikoagulation immer noch zum Clotting führt. Bei der Methode das Calzium erst am Ende des extrakorporalen Kreislaufes zu ersetzen ist uns noch kein einziges System geklottet.
Auf den ph sollte auch noch geachtet werden. Bei Leberinsuffizienz wird das Citrat nicht zu Bicarbonat verstoffwechselt.
Wir haben aber grundsätzlich gute Erfahrungen mit dieser Art der Antikoagulation gemacht. Vor allem bei Patienten die vorher 3-4 Syteme am Tag gebraucht haben. In diesen Fällen ist es dann auch wieder eine Arbeitserleichterung.
Viele Grüße und viel Erfolg
Tubulus

 

[Werner Rathgeber]

Hallo Lisa,

meine Dialysezeit ist zwar schon etwas her, aber etwas weiss ich doch noch:

Cirtratdialysen wurden bei uns sowohl mit der 4008 als auch mit der Genius durchgeführt.

Mit der Genius wurden und werden noch auch die Intensivstationen "beliefert".

Gab zunächst ein großes Hallo, wie diese doch sehr futuristisch anmutenden
Maschinen die Ersten Male eingesetzt wurden. Zunächst noch unter unserer Betreuung, nach entsprechenden Einweisungen und Trainings wurden sie jedoch angenehmer als die TRIO empfunden, die wir vorher hatten.

Vorrausetzung ist ein gut laufender Shunt oder Shaldonkatheter, der einen Mindestfluß von 200, besser 250 ml/ min erlaubt.
EDTA wird direkt nach der arteriellen Nadel zugegeben, nach Arztanweisung, meist 30 bis 35 ml/h.
Vor dem Filter sollte nur noch ein ionisiertes Calcium von 0,4 bis 0,6 messbar sein.
Calcium 10 % wird nach dem Filter mit 10 bis 20 ml/h über Perfusor infundiert.
Steuerung erfolgt hier über die Calciumwerte, die vor Dialysebeginn nach 30 und 60 Minuten sowie dann Stündlich oder nach jeder Änderung durchgeführt wurden.
Besonderes Augenmerk wird auf Pumpenstillstände aufgrund anderer Ursachen gelegt (Abknicken und Co): Infusiomat und Perfusor sind nicht mit der Dialysmaschine gekopelt und laufen weiter!!

Der Zielbereich für ionisiertes Calcium nach dem Filter liegt bei 0,8 bis 1,2.

Nach einigen Unsicherheiten und Pannen halten sich die Probleme sowohl im Dialyse-Team als auch auf den 3 Intensivstationen sehr in Grenzen.

Dies liegt vor allem auch an der Geduld unserer Ärzte, die viele Einweisungsveranstaltungen und Einzelgespräche durchgeführt haben.

Weitere Infos bekommst Du sicher unter e-mail nephrologie@khmh.de.

Ich hoffe ich konnte Dir Weiterhelfen!

Baba nach Wien!

Werner

 

[spflegerle]

Ein link zu einem ähnlichen Beitrag: http://www.medizin-forum.de/phpbb/viewtopic.php?t=37940&partner=anint

Gruß spflegerle

 

[emma2011]

Hallo an alle,

acuh wir sollen bald Citratfiltration mit Prisma flex fahren!

Meine Frage da, da der Aufand durch Blutentnahmen ja steigt, wer baut bei euch die Prismen auf und wie ist es mit den Blutentnahmen?

Nehmen die Ärzte Blut ab und nehmen Änderungen vor oder die Pflege.

Wenn Pflege wieviel Pat. betreut ihr dann im Durchschnitt.

Wir ist es Grundsätzlich mit dem Aufbau der Filtrationen!

Danke für eure Rückmeldung

 

[emma2011]

Hallo,

kann niemand eine Aussage machen

 

[Frogger]

Auf- und Abbau ist bei uns Arztsache. Blutentnahmen und Anpassungen der CiCa-Einstellungen machen wir (nach Schema).

 

[spflegerle]

Ärzte ordnen das Verfahren und die Zielvorgaben an.
Auf- und Abbau, sowie laufender Betrieb, Veränderung von Einstellungen ,BGAs usw sind Aufgaben der Pflege. Die Ärzte kennen sich (bis auf wenige Ausnahmen) mit den Geräten auch gar nicht aus, so dass es bei technischen Problemen immer zu kurzem Pflegebrainstorming kommt. Es gibt eine sehr engagierte Kollegin die intensiven Kontakt zum Gerätehersteller hält, sich laufend fortbildet, in neue Softwareversionen eingearbeitet wird, diese als Multiplikator weitergibt, gängige Fehler und deren Behebung auflistet und kommuniziert. Es gab auch mal einige Wochen mit detaillierter Zeiterfassung der einzelnen Arbeitsschritte. Das ganze sollte dann in die Berechnung der Pflegestellen mit einbezogen werden. Inwieweit wir davon profitieren werden, entzieht sich meiner Kenntnis.
Wir hatten längere Zeit auch die Prismaflex genutzt, sind nun aber auf Fresenius multifiltrate umgeschwenkt. Das hat aber wohl am ehesten mit Lobbyarbeit der Gerätevertreter zu tun...
Auf die Anzahl der zu betreuenden Patienten hat das Verfahren eher keinen Einfluß. Bei gut laufendem Shaldon und stabilem Patient ist das Verfahren alleine auch kein wirkliches Kriterium (je nach Erfahrung der betreuenden Pflegekraft). Ob jemand weniger Patienten betreut als andere hängt dann eher vom Gesamtbild im Zimmer ab. Standard sind 2-4 Patienten je nach Schicht.

Gruß spflegerle

 

[indy J]

Hallo

Zu der CiCa-Antikoagulation bei der Prisma kann ich nichts sagen, da wir nur mit der Multifiltrate von Fresenius arbeiten. Falls es da also einen gravierenden Unterschied gibt, dann überlest das folgende einfach.
Systemische Ca++-Kontrolle machen wir normalerweise 1x/Schicht, wenn der Patient nicht vorher schon auffällig entglitten ist. Ca++-Kontrolle aus dem Schlauchsystem ebenfalls einmal pro Schicht. Öfters bringt auch nicht allzu viel, da Regulierungsmaßnahmen oftmals zwischen 4 und 6 Stunden brauchen, um zu greifen.
Bei uns gehen viel weniger CiCas zu, als CVVHDFs, die mit Heparin oder Argatroban gefahren werden. Und bis auf Patienten mit sehr schwerem Leberversagen verträgt auch fast jeder dieses Verfahren.
Handling und Aufwand ist meiner Meinung nach einfacher, da man z. B. schon mal nicht allzu sehr auf die Patientengerinnung achten muss. Aufbautechnisch ebenfalls kaum Unterschied, es kommt lediglich Calcium- und Citratlösung hinzu.
Nachteil der CiCa ist der niedrige Blutfluss, da dieser nicht wie bei der HDF quasi beliebig verstellt werden darf.

Bei uns ist es wie bei spflegerle. Die Pflege übernimmt die Betreuung von vorne bis hinten. Höchstens die Fach- und Oberärzte kennen sich damit aus.

 

[emma2011]

Hallo,

dann weiß ich ja bescheid-

Aber traurig finde ich es schon das sich die Ärtze nicht damit auskenn, wenn Sie doch die Therapie ansagen.