Patientenakte: Was gehört rein?

[Phoenix79]

Was gehört eigentlich laut MDK alles in eine Patientenakte/-mappe/-kurve rein? Ich habe nirgends was genaues gefunden und da sich die Mappe des PD in dem ich momentan arbeite, komplett von der unterscheidet wo ich vorher war, dachte ich es gibt bestimmt Vorschriften. Ich war zwar mal im Qualitätszirkel, aber das ist auch schon länger her.




Da wo ich im Moment bin, sieht die Mappe wie folgt aus:

1. Anamneseblatt/Stammblatt
2. Biographiebogen
3. Pflegevisitenprotokoll
4. Pflegeplanung
5. Leistungsnachweise
6. Pflegebericht
7. Wunddokumentation
8. Vitalwerteblatt
9. Medikamentenplan
10. Pflegevertrag
11. Schlüsselübergabeprotokoll
12. Sonstiges (Krankenhausbefunde, Blatt freiheitsentziehende Maßnahmen, Überleitungsprotokoll u.s.w.)

Da wo ich bis Januar war, sah die Mappe so aus:

1. Anamneseblatt/Stammblatt
2. Biographieblatt
3. Pflegediagnosen
4. Pflegeüberleitungsprotokoll
5. Leistungsnachweise
6. Durchführungskontrollblatt
7. Injektionsplan
8. Verbandswechselprotokoll
9. Bradenskala mit Auswertungsblatt (aller vier Wochen zu überprüfen)
10. Bewegungsplan (zu führen ab Dekubitusrisiko gering)
11. Sturzrisikoprotokoll (aller vier Wochen zu überprüfen)
12. Sturzereignisprotokoll
13. Anamnesebogen und Kontrollblatt Mangelernährung und Dehydratationsprphylaxe
14. Pflegeplanung mit Überprüfungsblatt (aller vier Wochen zu überprüfen)
15. Medikamentenplan
16. Kommunikationsblatt ärztliche Hausbesuche
17. Vitalwerteblatt
18. Bilanzierungsblatt
19. Pflegebericht
20. Pflegevertrag
21. Schlüsselübergabeprotokoll
22. Sonstiges (Krankenhausbefunde, Blatt freiheitsentziehende Maßnahmen, Kopien von Verordnungen u.s.w.)

Das war zwar sehr viel Schreibkram da, aber es hatte immer alles seine Ordnung. Ganz im Gegenteil zu dem PD in dem ich im Moment bin.
Aber wie gesagt, mich würde halt mal interessieren, was der MDK sagt und wie die Patientendoku in anderen Pflegediensten so aussieht.

 

[ycassyy]

Was ich von zwei verschiedenen Verbänden weis, schreibt der MDK tatsächlich nur 5 Dokumente in der Patientenakte vor:

- Stammblatt
- Leistungsnachweis (dient dann automatisch auch als Durchführungskontrolle)
- Biographie / Anamnese
- Pflegeplanung
- Berichtsblatt

Und dies gilt auch nur für Patienten im Sinne des SGB XI.

Amsonsten sind alle Dokumente immer Situativ zu benutzten, die einzige Vorschrift, die es noch gibt, ist das die Dokumetation lückenlos sein muss, d. h. es müssen alle Ereignisse und Veränderungen erfasst und übersichtlich dargestellt werden.

So mus z.B. bei einem Patienten, bei dem sich die Medikamente auf die Pflege auswirken natürlich auch ein Medikamentenblatt geführt werden, auch wenn die Medis nicht durch den Pflegedienst gegeben werden.

Im Bereich der Behandlungspflege gibt es übrigens gar keine Vorschriebenden Dokumente, allerdings gilt auch hier wieder die Lückenlosigkeit.

So kommt z. B. ein Patient, welcher nur Kompressionsstrümpfe angezogen bekommt unter Umständen mit einem Leistungsnachweis und einem Berichteblatt aus.

Ich hoffe, ich konnte etwas Licht ins dunkel bringen, die Vorgaben des MDK sind leider ziemlich schwammig und (nicht nur in der Doku) auch viel Interpretationssache.

lg Cassy

 

[Phoenix79]

Ja, vielen Dank. Dann verstehe ich nicht warum manche PD's solchen Aufwand betreiben. Das ist doch auch sehr teuer diese ganzen Bätter da jeden Monat rein zumachen.
Allerdings stellt sich mir dann auch die Frage, wie wird ohne diese ganzen Sachen bei euch dann festgestellt, ob ein Patient Dekubitus oder Sturzgefährdet ist und wo werden dann zum Beispiel die Prophylaxen abgezeichnet - denn die stehen ja nicht auf dem Leistungsnachweis und eine Pflegeplanung ist meiner Meinung nach keine Garantie das auch alles so gemacht wird - wo schreibt ihr hin wie und wann ein Patient gelagert wurde, oder eine Bilanzierung von Flüssigkeit, Vitalwerte u.s.w.? Alles in den Pflegebericht/Berichteblatt? Das wird doch dann total unübersichtlich, vorallem wenn ich mal schnell was suchen muss, weil ich mit dem Arzt telefoniere und der von mir was bestimmtes wissen will oder so ähnlich.

 

[ycassyy]

Allerdings stellt sich mir dann auch die Frage, wie wird ohne diese ganzen Sachen bei euch dann festgestellt, ob ein Patient Dekubitus oder Sturzgefährdet ist und wo werden dann zum Beispiel die Prophylaxen abgezeichnet - denn die stehen ja nicht auf dem Leistungsnachweis und eine Pflegeplanung ist meiner Meinung nach keine Garantie das auch alles so gemacht wird - wo schreibt ihr hin wie und wann ein Patient gelagert wurde, oder eine Bilanzierung von Flüssigkeit, Vitalwerte u.s.w.? Alles in den Pflegebericht/Berichteblatt? Das wird doch dann total unübersichtlich, vorallem wenn ich mal schnell was suchen muss, weil ich mit dem Arzt telefoniere und der von mir was bestimmtes wissen will oder so ähnlich.

Deswegen gibt es diese schwammige Anforderung der Lückenlosigkeit. Welche Dokumente du zusätzlich oder Standardmäßig einsetzt, bleibt dir bzw. deiner PDL überlassen, Vorgeschrieben ist das weiter nicht.

Im übrigen sind unsere Mappen Standartmäßig zusätzlich mit Mediblatt, Vitalzeichenkontrolle, Sturzrisikoskala, Bradenskala und Kopie der Verordnung ausgestattet.

Bei Bedarf können noch zig verschiedenen Formulare wie Wunddokumentation, Fixierungsblatt, Lagerungsprotokoll, Hygieneblatt, Bilanzierungsbogen usw. zugefügt werden, wird aber nicht bei jedem Patienten benötigt und daher nicht Standardmäßig eingeheftet.

vielleicht mal ne Anregung, aber so kooperativ wie deine PDL ist, wird die wohl auf ihr System der überfluteten Akten bestehen, oder?

 

[Phoenix79]

Ne die überfluteten Akten das war der PD wo ich vorher war. Aber ich muss sagen, da hatte wenigstens alles seine Ordnung. Wenn ich was bestimmtes gesucht habe, dann habe ich es da immer sofort auf dem zugehörigen Blatt gefunden. Es war zwar sehr viel Schreibkram, aber alles hatte seine Ordnung und für mich nachvollziehbar auch seinen Sinn.
Da wo ich jetzt bin, sind zwar weit weniger Seiten in der Mappe, aber dafür muss ich auch ewig suchen, wenn ich was bestimmtes wissen will, oder brauche wenn ich dem Arzt eine Auskunft erteilen muss. Teilweise sind die Akten auch total schlampig geführt. Ich hatte jetzt den MDK da wegen Pflegestufe und da wusste ich nicht mal welche Grunderkrankungen der Patient hatte, weil nirgendwo was drin steht. Ich bin Springer, ich kann mich ja nicht um alle Patientenakten selbst kümmern, zu mal ich das ja alles in meiner Freizeit mache, weil wir das nicht als Arbeitszeit angerechnet kriegen. Sowas wie ne Dokumentationsvisite gibt es bei uns auch nicht.

 

[ycassyy]

Die Grunddiagnosen gehören auf das Patientenstammblatt ganz zu Anfang der Akte. Bei KH -Einweisung müssen diese ja auch schnell zu finden sein.

Nach ner Pflegevisite oder Fallbesprechung brauche ich bei dir ja wohl nicht als Abhilfe fragen.

Und als Springer würde ich da auch nichts machen, die Vollständigkeit ist Sache der Bezugspflege bzw die Art und Ordnung (Vorgaben) sind Sache der PDL

lg Cassy

 

[Phoenix79]

Naja Pflegevisite mache ich ja, habe auf jeder Tour die ich als Springer fahre mehrere Patienten wo ich halbjährlich eine PV machen muss, aber das hat nicht mit der patientenakte zutun. Da geht es dann nur darum ob die Pflegestufe noch angemessen ist, welche Hilfsmittel vorhanden sind, ob noch neue Hilfsmittel gebraucht werden, wie der Pflegezustand des Patienten ist u.s.w. das dauert so schon pro Patient mindestens eine halbe Stunde meiner Freizeit weil das 3 Blätter a 6 Seiten sind die ich da ausfüllen muss, wenn ich mich dann auch noch um die Patientenakte kümmern würde, käme ich dann locker auf mehr als das doppelte.


Ich hab jetzt schon bei drei Patienten keine PV gemacht ob wohl wieder dran gewesen wäre, weil ich eh schon kaum noch Freizeit habe und irgendwie nicht mehr einsehe, dass ich das machen muss obwohl ich es garnicht als Arbeitszeit angerechnet kriege. Soll sie mich meinetwegen deswegen abmahnen, wäre dann die zweite ungerechtfertigte Abmahnung (die erste habe ich ja kassiert weil ich mich geweigert habe weiterhin Portnadeln zustechen, nachdem ich festgestellt hab, das meine i.V. Genehmigung die ich hatte und die das Portnadelnstechen mit beinhaltete, abgelaufen war, da ich lange keine Weiterbildung mehr darüber gemacht hatte).

Fallbesprechung gibt es sogar. Einmal im Monat, aber das kann man auch vergessen. Patient Mustermann? Ja, nix neues! Patient Müller? Alles okay! Patient Meyer? In Ordnung!

 

[ycassyy]

Zu einer routinemäßigen Fallbesprechung gehören immer:

Die Bezugspflege
Die PDL
und.............................................
die Akte.

Dann wird die Akte auf Herz und Nieren geprüft, und mit dem tatsächlichen Zustand verglichen.

Gesonderte Fallbesprechungen können erforderlich sein, wenn sich ein Patient massiv verändert (z.B. in der Onkologie, oder nach KH - Aufenthalt), dann sollten auch alle an der Pflege beteiligten dazu eingeladen werden, die Akte sollte auch vorhanden sein (SOLLTE, ist in der Realität leider meistens nicht der Fall), diese findet meist im Rahmen einer Dienstbesprechung statt.

lg Cassy

 

[ycassyy]

Was die Pflegevisite angeht, so lasse ich mir immer zwei Tage vorher unangekündigt die Akten ins Büro kommen, und werte diese aus. Danach nehme ich als überprüfende Kraft an der Pflegevisite teil, und begutachte alles, was du schon gesagt hast, darüber aber hinaus auch den Mitarbeiter.

Eine Pflegevisite selbst durchzuführen ohne zweite Pflegekraft finde ich ist reine Ergebniskosmetik und Zeitverschwendung.

Übrigens: der PD ist zu den Pflegevisiten verpflichtet, d. h. wenn deine PDL dich damit beauftragt, dann ist das auch Arbeitszeit.

lg Cassy