Panik Aufwachphase, Extubation, Ich bekomm auch Angst

[InetNinja]

Hey Leute

Folgendes ist gestern passiert.

CardioChirurgische ITS.

Patienten kommen bei uns nach ACVB auf Station, werden gewaent und dann Extubiert.
Narkose TIVA wurden mit Propofol und Sufenta geführt. Bei wach werden komplett eskaliert und fast mit Respirator und Bett auf dem Flur. Der hat es fast geschafft aus dem Bett zu kommen, da nur an den Händen fix.

Zum Wachwerden gibt es Dexdor. Selten Clonidin. Tubussicherung ausschließlich gefixte Hände.

Es kommt immer wieder vor das die Patienten bei Trigger schlagartig wach werden und dann voller Panik sich gegen den Tubus wehren. Bei alten, kleinen, leichten Personen keine Problem. Ist zu händeln. Wird angesprochen und beruhigt. Das funktioniert.

Dennoch haben wir auch immer wieder recht junge, kräftige Brecher bei uns. Also ca. 60 jähre, >180 cm >100kg, ggf. aus gewissen Milieu und entsprechenden Lebenswandel. z.B. STEMI und dann eben ACVB.
Die werden von unseren Ärzten und stellenweise auch Kollegen, kalt geweckt. Also alles aus und warten.

Mich gruselt es bei so jungen und kräftigen Patienten. In der AN habe ich diese zum aufwachen fest an den Tisch fixiert, da mir schon so einige Köpfe und Hände entgegen geflogen sind. Ich 170 cm 55kg hab da einfach nichts entgegenzusetzen wenn die sich wehren.


Der Patient gestern ist mir wirklich ins Gesicht gesprungen und ich hab mich zu Tode erschreckt. Vorher RASS -2 und von jetzt Ausgleich auf +3.
Mich verlässt es da auch mal kurz vor Schreck.


Wie ist das bei euch?
Wie fühlt ihr euch in solchen Situationen?
Geht ihr anders vor?


Ich hab schon meinen Chef angesprochen das mich sowas ängstig und ich anfange mit Medikamenten am Patienten zu kompensieren. Was das extubieren verzögert. Gespräch dazu findet erst nächste Woche statt.
Die nächste Schicht, männlicher Kollege 2 Meter groß etc. hatte natürlich kein Verständnis für meine Sorgen.

Ich fühle mich da hängen gelassen. Es sind die Männlichen Kollegen die so knallhart die Sedativa, Opioide etc einfach ausstellen. Aber auch die Ärzte die das Schauspiel am eigenen Leib nicht erfahren. Die kommen ja erst dazu wenn ich versuche den Patienten festzuhalten, das der sich den Tubus nicht zieht.
Aber auch von der PräOP Aufklärung. Es gibt keine Infos darüber welche Substanzen ggf. konsumiert wurden etc. Gerade diese Patienten geraten bei uns auch in ein extremes Deliri. Einer Kollegin wurde gestern noch in den Bauch getreten. Pat. ca. 180, 130kg, Berufsboxer, sehr Starker Raucher, prekäre Soziale Verhältnisse. Das haben wir erst über Angehörige erfahren.
Solche Patienten sind nicht die Regel aber Schon häufig. Diese haben auch ein sehr schlechtes Outcome, nach vermeintlichen Routine OPs.

Andere Weibliche Kollegen, aber auch schmächtige Männer erzählen von gleichen Emotionen wie ich.

PS: Mir sind die Gründe für diese Eskalation bekannt. Die Pat. wehren sich gegen den Tubus, BIPAP aus angst zu ersticken. Auch das die Vigilanzmindernden Medikamente dazu so schnell wie möglich raus müssen um zu Extubieren.

 

[Jillian]

Verstehe ich es richtig, bei euch wird 2-Punkt-fixiert, und zwar beide Hände, sonst nichts?
Eine Fixierung nur der Hände ist nicht zulässig und wer es dennoch tut, macht sich strafbar.

 

[InetNinja]

Verstehe ich es richtig, bei euch wird 2-Punkt-fixiert, und zwar beide Hände, sonst nichts?
Eine Fixierung nur der Hände ist nicht zulässig und wer es dennoch tut, macht sich strafbar.

Ich beschäftige mich schon länger mit dieser Art von Fixierung und kann weder ein erlaubt noch ein verboten raus filtern.

Ich hatte schon vor einiger Zeit mal einen thread eröffnet. Wo es genau darum geht.

Eine Fixierung ist in dieser Situation grundsätzlich angemessen. Denn der Patient kann sich selber schaden.

Ich finde allerdings nirgends das man grundsätzlich vollumfänglich fixieren muss.

Ich weiß was auch nur vom mündlichen, und auch mein Verstand gebietet es. Aber ich finde nichts schriftliches dazu.

Letztendlich geht es auch nicht primär um die Fixierung so,

Sondern um das ganze Gebilde und den Emotionen der Pflegekraft.

Die fiexierungsfrage will ich in diesem thread nicht diskutieren

https://www.krankenschwester.de/forum/themen/regeln-fuer-eine-komplettfixierung.148556/#post-570028

 

[Jillian]

Es fiel mir nur auf, weil ich just diese Woche eine Fortbildung zu freiheitsentziehenden Maßnahmen und der Rechtsgrundlagen hatte. Würde ich in diesem Zustand geweant und geweckt werden, würde ich ähnliche Reaktionen zeigen, wie du es von deinem Patienten beschreibst.
Wenn du den Sachverhalt aber für irrelevant hältst, werde ich ihn nicht vertiefen.

 

[Leander]

Wenn Sie sich den Tubus ziehen und dann selbst regulieren können - wunderbar, erfolgreich geweant.
Wenn nicht, wird einfach reintubiert. Wo ist da das Problem?
Das die Patienten größter, fetter und aggressiver werden?

Willkommen in der Moderne.

 

[InetNinja]

Es fiel mir nur auf, weil ich just diese Woche eine Fortbildung zu freiheitsentziehenden Maßnahmen und der Rechtsgrundlagen hatte. Würde ich in diesem Zustand geweant und geweckt werden, würde ich ähnliche Reaktionen zeigen, wie du es von deinem Patienten beschreibst.
Wenn du den Sachverhalt aber für irrelevant hältst, werde ich ihn nicht vertiefen.

Dafür hatte ich den anderen Thread verlinkt.

Da ich da wirklich valide Informationen haben möchte.

 

[InetNinja]

Wenn Sie sich den Tubus ziehen und dann selbst regulieren können - wunderbar, erfolgreich geweant.
Wenn nicht, wird einfach reintubiert. Wo ist da das Problem?
Das die Patienten größter, fetter und aggressiver werden?

Willkommen in der Moderne.

Das Problem ist das dies eine unnötige Notlage darstellt die min. Ich gerne vermeiden würde. Schwierige Atemwege, verletze Stimmbänder etc.
Das endet nicht selten in einer Nottrachetomie. Das halte ich für unnötig wenn man sich dem Thema vernünftig annimmt.


Auch dieses „Willkommen in der Moderne“ ist genau die Antwort die frustriert.

Ich möchte einen vernünftige Diskussion und nicht „friss oder stirb“

Auf meiner Station erlebe ich eher bei solchen Themen das man die Waage auspackt um zu messen wer die dicksten Eier hat.

Und genau das bringt mich/ uns nicht weiter. Und vorallem auch nicht dem Patienten.

Mir macht mein Job jedenfalls keinen Spaß wenn ich eine derartige Diskrepanz verspüre die mit „Sprüchen“ abgetan werden

 

[-Claudia-]

Es ist nicht mein Fachgebiet, daher die Frage: Gäbe es eine Alternative, die keine möglichen Nachteile für den Patienten birgt? Denn dessen Interesse sollte im Mittelpunkt stehen.

 

[aquarius2]

Das mit dem Fixieren ist in der Intensivpflege, wenn Patienten sich und andere gefährden mit anderen Augen zu sehen. Ich hatte schon Fälle, wo Patienten einen Aufwachversuch hatten, der Arzt stellte alles aus, hat aber niemandem Bescheid gesagt.
Plötzlich Alarm und Patient stand auf dem Flur, alle Zugänge und Tubus raus.
Da der Patient ziemlich aggressiv war und Riesenkräfte hatte, habe ich mich zurückgehalten, einmal seine Hände um meinen Hals hat mir gereicht...
Man forderte mich auf, den Patienten zurück ins Bett zu begleiten, was ich nach der Würgeattacke auf mich abgelehnt habe. Tja, nun mussten unsere Mediziner den Menschen zurück zum Bett eskortieren und neu verkabeln.
Erst als der Patient fünffach fixiert war bin ich wieder rein, Selbstschutz geht vor, denn bei der Attacke des Patienten hat mir keiner der Ärzte geholfen. Kollegen erging es ähnlich.
Es gibt Patienten, die einfach Angst und Panik haben, deswegen, den Menschen nicht alleine lassen, wenn die Medikamente abgestellt werden. Hat der Patient eine Suchtanamnese, oder eine bekannte psychische Beeinträchtigung muss das auch berücksichtigt werden.
Ich kenne Intensivstationen, wo nicht sediert wurde, war gewöhnungsbedürftig, aber wenn Patienten nie sediert werden, sind sie nicht so extrem aggressiv oder panisch wie, wenn man sie knallhart aufwachen lässt.

 

[InetNinja]

Bei uns kommen sie ja aus dem OP. Das geht ohne Sedierung nicht.

Und dann Propofol bei so speckigen Patienten…

Da weiß man auch nicht wann die aufwachen…

 

[InetNinja]

Es ist nicht mein Fachgebiet, daher die Frage: Gäbe es eine Alternative, die keine möglichen Nachteile für den Patienten birgt? Denn dessen Interesse sollte im Mittelpunkt stehen.

Ich finde auch das Interesse der Pflegekraft sollte auch im Mittelpunkt stehen. Gerade wenn von einem panischen Patienten Gefahr ausgeht.
Du kannst dir das so vorstellen als würde ein Bulle gerade mit Karacho auf dich zustürmen. Diese Menschen sind so panisch, die wehren sich mit aller Kraft die sie haben. Versuchen sich loszureißen, den Tubus zu ziehen und weg zulaufen. Da läuft das Neandertalerüberlebensprogram. Die hören und sehen im Moment nichts und sind daher nur körperlich zu begrenzen. Was die Gegenwehr erstmal erhöht. Solche Patienten werden schlichtweg niedergerungen.

Einmal hat ein Patient es dennoch geschafft sich den Tubus zu ziehen. Ich hing voll auf ihr darf und hatte schlichtweg nicht genug arme. Die Reintubation funktionierte nicht. Geblockter Tubus gezogen. Stimmbänder verletzt und geschwollen, entsprechend dann eine Nottrachetomie. Grundsätzlich war das für den Patienten unnötig, aber auch für mich. Denn man geht die Frage durch on man das hätte verhindern können?

Und nein das ist nicht bei allen Patienten so und ist wirklich nicht die Regel, es gibt aber Pappenheimer von denen man das erwarten kann. Die bekommen meist schon interOP Clonidin.

Es wird argumentiert, der Tubus ist das Problem. Das ist er auch. Damit der Tubus raus kann müssen Vigilanzmindernde Medikamente raus.
Man könnte sie ausschleichen bis zu dem Punkt wo der Pat. kontaktierter, aber auch umgänglich ist.

Das geht manchen aber zu langsam.

Dann könnte man auch einfach alles ausstellen und warten bis der Patient wach wird. Das kann aber gerade bei Propofol und Sufenta ganz schön dauern. Opioidüberhang und Propofol wird im Fett gespeichert und diffundiert bei niedriger Konzentration zurück ins Blut. Das kann Stunden dauern bis die Therapeutische Dosis überwunden ist. Da man im OP gerne mal Vollgas gibt als das es zu wenig seien könnte. Wir bekommen unsere Patienten auch gerne mit nem 400er PO2

Da hat natürlich keine der Ärzte Bock drauf zu warten. Also wer wird damit alleine gelassen... Die Pflegekraft. Weaning übernimmt bei uns die Pflegekraft. Viele unserer Stationsärzte haben wirklich keine Ahnung von Beatmung. Zum Glück haben wir immer einen Facharzt Anästhesisten da. Sonst sind bei uns Allg. und Cardiochirurgen.

Dann gibt es noch das große Problem. Panische Patienten pressen sich am Tubus den Kreislauf weg. Bis hin zur CPR. Kommt auch immer wieder vor, wenn Patienten zu stressig wach werden. Dann gibt es wieder nen schnieken schluck Propofol bis sie aus sind und dann gehts ne halbe Stunde genauso so weiter.

Mir würde es helfen wenn Patienten grundsätzlich 5Punkt fix aus dem OP kämen. Oder man die Med sorgsam ausschleicht.

Beides wird bei uns verpöhnt. Ich fixe meine Patienten an 5 Punkten. 6 wären eigentlich besser, hab ich aber kein Material für.
In der Thoraxchirurgie ohnehin eine Sache. Der 6. Punkt würde über das OP Gebiet führen.

Was auch helfen würde, wäre ein behutsames einleiten der Patienten und Sedativa schon aus Station um den Stress in der Holding zu nehmen. Patienten werden nämlich so wach wie sie schlafen gelegt wurden. Da sind dann aber irgendwelche ChefAnästhesisten gegen. Unsere OP werden zu häufig verschoben und dann blockieren schlafende Patienten ein Bett. Mal zum Schmunzeln, in unseren Aufwachräumen gibt es kein Vomex. Weil die Patienten davon so tief sediert sind...

Man versucht mit Piritramid Entspannung reinzubringen. Da darf es dann aber auch nicht zu viel sein, Opioidüberhang. Dann sind aber Genau diese Patienten von denen ich hier schreibe von 7,5mg Dipi völlig unbeeindruckt.
Genauso von Dexdor oder Clonidin. Meist reicht Dexdor aus, ab und zu muß man Clonidin nehmen. häufig taugt aber auch beides nichts, weil unsere Patienten auch zu Staub dehydriert werden bis sie eine Hypernatriämie haben die sich sehen lässt.


Daher frage ich ja auch: Ob es anderen Kollegen Emotional genauso geht? Wie sie das händeln? Ob die Klinik den Aufwachprozess anders gestaltet etc.? Denn grundsätzlich erlebe ich die Kommunikation zu meinen Assistenzärzten als Konstruktiv. Ich kann da durchaus Ideen anbringen. Ich hab dazu bloß keine Idee wie alle Glücklich werden können.

Sie Sedierungsfreie Station finde ich spannend. Ich frag mich wie dort die Narkosen für OPs gemacht werden?

Unsere Narkosen auf Station sind ausschließlich TIVAs. Wir haben nur Dräger Eiviten und keine Anacondas.

 

[-Claudia-]

Ich bin über diese Bemerkung von Dir gestolpert:

Ich hab schon meinen Chef angesprochen das mich sowas ängstig und ich anfange mit Medikamenten am Patienten zu kompensieren. Was das extubieren verzögert.

Du gibst hier preis, dass Du die Extubation des Patienten bewusst verzögerst. Das halte ich für problematisch. Ebenso wie die eigenständige Verabreichung von Medikamenten.

 

[InetNinja]

Ich bin über diese Bemerkung von Dir gestolpert:

Du gibst hier preis, dass Du die Extubation des Patienten bewusst verzögerst. Das halte ich für problematisch. Ebenso wie die eigenständige Verabreichung von Medikamenten.

Ich habe das Gefühl das dir das Problem nicht bewusst ist. Wahrscheinlich weil du es selber noch nicht erlebt hast.

Ich frage hier gezielt nach Erfahrungen von Kollegen die das selber erlebt haben.

Wir haben zum Glück eine gute Fehlerkultur. Ich komme ja nicht mit „ich hatte keine Lust und wollte meine Ruhe haben“

Mein Chef weiß das sogar schon.
Und ich bin sehr froh das ich auf dieser Station bin und mit solchen Problemen immer zu ihm gehen kann.

Denn intensivpflege geht auch gehörig an die eigene Emotionen und das ist ihm bewusst

 

[Leander]

Ich bin über diese Bemerkung von Dir gestolpert:

Du gibst hier preis, dass Du die Extubation des Patienten bewusst verzögerst. Das halte ich für problematisch. Ebenso wie die eigenständige Verabreichung von Medikamenten.

Bei vorliegendem Sedierungsschema zur Behandlung von Delir und Beatmumgscompliance ist die Praktik adäquat.
Auf ITS gibt es nicht umsonst Bedarfsmedikation, die nach eigenem Ermessen und Beurteilung der Lage verabreicht werden kann.

 

[InetNinja]

Bei vorliegendem Sedierungsschema zur Behandlung von Delir und Beatmumgscompliance ist die Praktik adäquat.
Auf ITS gibt es nicht umsonst Bedarfsmedikation, die nach eigenem Ermessen und Beurteilung der Lage verabreicht werden kann

Genau so ist es.

Dazu verzögerte ich die Extubation nicht bewusst.
Die Extubation verzögert sich, weil ich Med ausschleiche. Und nicht einfach knallhart ausstelle und dann mit dem Patienten um den Tubus kämpfe.

Ich extubiere meine Patienten schon. Bloß brauche ich länger dazu als die Kollegen mit den "dicken Eiern"
Das Wiederrum nervt, verärgert andere Kollegen die keine Lust haben einen Intubierten Patienten zu übernehmen, oder Oberärzte die unbedingt noch in ihrer Schicht extubieren wollen um keine Arbeit zu hinterlassen. oder weiß Gott was.
Wir haben eine OA der rennt an ner Box vorbei und brüllt "den extubieren wir jetzt... " Patienten derweil im Traumland, Opioid-/ Narkoseüberhang, BIPAP, 20 Pinsp, 7 PEEP, 10 ASB, nicht ein einziger selbstgetaner Atemzug, Noch nichtmal an CPAP zu denken.

Viele unserer Probleme haben mit mangelnder Empathie und hausgemachten Stress zu tun.
Mein Vorgehen geht einfach nur gegen die Stationpolitik. Eben weil ich bei solchen Patienten angst verspüre das ich mal nen Schwinger abbekomme oder es später heißt, "wie so konnte der Patient sich selber den Tubus ziehen? der könnte heute noch leben".

Und ich möchte bitte nochmal erwähnen das es hierbei um eine Handvoll Patienten geht die völlig ausser range sind. Das ist nicht die Regel, kommt aber durchaus öfter mal vor.

Und eben bei diesen Patienten erschrecke ich mich, und merke wie das immer mehr für Unsicherheit sorgt. Ich möchte dem entgegentreten. Das ich meinen Job weiterhin souverän machen kann. Das im Eingangspost beschriebene Szenario ist schon wirklich heftig gewesen. Das hatte ich so noch nicht erlebt. Auch das wir zweitgleich einen 2. von diesem Kaliber auf Station haben, mit dem ich kurz vorher auch noch kämpfen musste um die Kollegin zu unterstützen.

 

[aquarius2]

Beim Weaning müssen Ärzte und Pflegekräfte Hand in Hand arbeiten, wenn die nicht auf Augenhöhe sprechen ist das leider nicht möglich.

Ich hatte schon Ärzte, die den Auslassversuch gemacht haben, ohne Sinn und Verstand. Als der Mann mit der Bohnermaschine über den Flur kam, oder vor der Visite, wo sich die Ärzte am Nachbarplatz drüber stritten, wie weit sie bei der Therapie des Bettnachbarn gehen wollen oder nebenan wurde reanimiert...

Ich mache das ganz gerne, wenn ich am Patientenbett bin und den Patienten beobachten kann. Ich kann auch aushalten, wenn die zappelig und unruhig sind, das gibt sich manchmal, wenn die Leute die Sprachnachricht ihrer Angehörigen hören, Bilder oder Videos der Tiere sehen etc.

 

[InetNinja]

Update:

Ich hatte ein gutes Gespräch mit der Stationsleitung.

Das Thema wurde auch in der Teamsitzung abgehalten, mit der Bitte eben besser auch interdisziplinär miteinander zu arbeiten.
- Lückenlose Kommunikation wenn PerfusorRaten verändert wurden.
- Vernünftige Organisation und die nötige Kommunikation
- Verweilen im Zimmer bei Aktionen
- Empathisches Miteinander
- ggf. bei Bedarf sinnvolle Fixierung
- etc.

Zusammengefasst bessere Teamarbeit

Zum Gespräch mit der Stationsleitung, UrAltes Pflegelexikon, wann es Sinn macht Med. Auszuschleichen. Welche Boligabe etc. Auch das Thema eigenen Emotionen, Erschrecken etc. Unverschämte Mitarbeiter ggf. mit Hilfe ihrer Grenzen verweisen.

Für das Seelenheil der Kollegen sind noch andere Dinge in Planung. Wir möchten gerne die Kollegen Emotional in der Arbeit unterstützen durch vernünftige interdisziplinäre Gesprächangebote, moderiert von Externen. Sowie die das Teamgefühl stärken. Das wird jetzt ins Rollen gebracht. Ich hoffe das wird angenommen. Wir haben schon einige grantige Taranteln im Team die viel Einfluß haben, aber diese Energie nicht für etwas gutes nutzen wollen.

 

[Resigniert]

Meine Station (da war ich noch nicht in Rente) bekam vor ca 7 Jahren das Angebot einer Supervision. Teilnahme freiwillig. Es haben insgesamt ca 80% der Mitarbeiter teilgenommen (an verschiedenen Tagen).
Das Stationsklima war anschließend eindeutig besser, mehr Teamzusammenhalt, weniger granteln.
Und: wirklich alles in den Sitzungen Gesprochene blieb auch dort.

Es hielt auch relativ lange positiv an. Nach einer größeren Personalfluktuation änderte sich dies leider wieder

 

[InetNinja]

Ja bei uns ist das eben auch im Sande verlaufen. Wir wollen das wieder aufleben lassen.

Wünsch mir Glück. in der Vergangenheit wurde das ordentlich torpediert. Wir sind über 120 Kollegen. Und die Stimmungsmacher haben wohl in der Vergangenheit gut gemault, sind mal hingegangen und haben dann Themen nach außen getragen.

Entsprechend verhalten könnten die Kollegen reagieren.

Ich selber bin noch nicht so lange auf der Station, kenne aber den Supervisor der Ärzte und sind privat ins Gespräch gekommen das es eine Interdisziplinäre Supervision bereits schon gab, aber von Seiten der Pflege leider abgelehnt wurde. Was ich sehr traurig und schmerzend finde, denn wir brauchen das wirklich dringend. Wir haben stellenweise unterirdische Kommunikation und benehmen am Leib, das triffst du nicht mal in der letzten Liga auf dem Bolzplatz. Sind aber nur einzelne Kollegen. Der Großteil aller versteht sich bei uns gut. Allerdings sind die Fronten der verschiedenen Berufsgruppen etwas hart.

Wir wissen auch noch nicht ganz wie wir das anstellen wollen. Ich hab mir heute eine wirklich langjährige Kollegin von der Station ins Boot geholt.

 

[Resigniert]

@InetNinja ,
ich wünsche dir und deiner Station sehr viel Glück !
Aber so eine Supervision ist emotional extrem unter die Haut gehend. Das hält nicht jeder aus, da geht es nämlich wie in einer Psychotherapie (kann ich beurteilen da gehabt) um einen selbst.