Hier ist eine Pflegeplanung rund um die Frühgeborenen. Der Name ist selbstverständlich ein Pseudonym.
| Problem | Ziel | Maßnahmen |
| Marie ist unruhig, die Mutter-Kind-Beziehung ist gestört, da die Mutter nicht täglich da ist. Ressource: Marie lässt sich schnell beruhigen. | Die Mutter-Kind-Beziehung wird gefördert. | -Die Mutter wird einmalig und bei Bedarf über die Bedeutung der Mutter-Kind-beziehung beraten. -Die Mutter übernimmt die Versorgung, wenn sie bei Marie ist. (Wickeln, Füttern, sondieren der Nahrung) -Maries Mutter wird zu Maßnahmen zum bonding angeleitet: z.B.: Känguruhen, intensive Augenkontakt, Babymassage, sprechen und vorsingen - |
| Die Körperwahr-nehmung von Marie ist aufgrund verschiedener Reize gestört. Es besteht die Gefahr eines Schiefkopfes. Ressource: Marie reagiert auf verschiedene Reize. | Reize erfolgen von beiden Seiten und Marie hat eine intakte Körperwahrnehmung | - Das Bett wir 1x in der Woche (am Samstag) gedreht, um eine gleichmäßige Reizverteilung gewährleisten zu können. - Das herantreten an sie erfolgt immer abwechselnd von unterschiedlichen Seiten - Störende Reize werden vermieden. - Das Zimmer sollte leicht abgedunkelt sein. - Durchzug und Zugluft sollte vermieden werden. - Unnötige Störungen in den Ruhephasen sollten vermieden werden. - Mehrere Pflegemaßnahmen sollten wenn möglich auf einmal gemacht werden. |
| Marie hat durch ihre Unreife ein Apnoe-Bradykardie- Syndrom. Ressource: Marie erholt sich immer spontan. | Marie hat eine physiologische Atmung und einen dadurch resultierenden physiologischen Puls und Sauerstoffsättigung. | - Marie ist am Monitor angeschlossen (O2 Sensor und Elektroden). Der richtige Sitz der Elektroden wird jede Versorgungsrunde und bei Bedarf kontrolliert. - Die Vitalzeichen werden überwacht und dokumentiert. - Bei Unregelmäßigkeiten werden sie dem Arzt übermittelt. - Bei zu langer Apnoe wird eine Stimulation durchgeführt. |
| Marie hat aufgrund des O2- Sensors und der Elektroden und der Magensonde eine Dekubitus- gefahr. Ressource: Marie toleriert den O2-Sensor und die Elektroden. | Marie hat eine intakte und physiologische Haut. | - Die Haut und Hautumgebung wir bei jedem Patientenkontakt beobachtet. - Der O2-Sensor wird bei jeder Versorgungsrunde umpositioniert. - Druckstellen werden fachgerecht dokumentiert und beobachtet. - Es wird darauf geachtet, dass die Kabel von dem Kind wegführen. |
| Marie hat Schwierigkeiten zu Gedeihen und an Gewicht zuzunehmen aufgrund der Frühgeburt und damit einhergehenden Schwäche. Ressource: Marie unternimmt immer wieder Trinkversuche und kann kleine Mengen über die Flasche trinken. Marie toleriert die Nahrung über die Sonde | Marie nimmt 100g pro Woche zu. Marie liegt mit ihrem Gewicht innerhalb ihrer Perzentile. | - Marie bekommt 8 feste Mahlzeiten pro Tag - Jeden Morgen um 8:00 Uhr erfolgt vor der Mahlzeit eine Gewichtskontrolle - Marie werden alle Mahlzeiten angeboten, sodass sie das trinken und saugen trainieren kann. - Die restliche Nahrung wird sondiert. - Der Nachtdienst berechnet jede Nacht den täglichen Bedarf an Kalorien pro Tag und passt die Trinkmenge an. |
| Bei Marie besteht aufgrund der Magensonde die Gefahr der Dislokation. Ressource: Marie toleriert die Magensonde. | Die Magensonde ist sicher fixiert. | -Bei jedem Patientenkontakt wird die korrekte Befestigung der Magensonde durch das Pflaster kontrolliert -Bei jedem Patientenkontakt wird die Tiefe der Sonde anhand der Skalierung kontrolliert. -Vor jeder Nahrungs- und Medikamentengabe wir die Lage der Magensonde durch Aspiration von Magensaft und Überprüfung des pH-Wertes mittels Lackmuspapier überprüft -Die Magensonde wird nach spätestens 4 Wochen gewechselt, je nach Herstellerempfehlung. -Pflege laut Standard: Legen einer Magensonde (MS) |
| Marie hat aufgrund von häufigen dünnen Stuhlgängen eine Windeldermatitis entwickelt. Ressource: Marie toleriert eine offene Lagerung. Marie bekommt Muttermilch | Die Haut im Windelbereich ist intakt. | ABCDE (Air, Barrier, Cleansing, Diapers, Education) -Marie wird so häufig wie möglich ohne Windel belassen, mindestens jedoch 2x pro Tag für 15 Minuten.3,4 -Die Pampers wird in regelmäßigen Abständen kontrolliert, alle 3h und bei Stuhlkontamination gewechselt. Es werden Windeln mit Superabsorber benutzt1,4 -Bei der Hautreinigung werden feuchte Tücher oder ein Waschlappen mit lauwarmen Wasser (ggf. mit Öl zur besseren Stuhlablösung) verwendet. Der Haut wird so wenig Reibung wie möglich dabei ausgesetzt. Die Haut wird gut abgetrocknet und möglichst nur abgetupft oder geföhnt.3,4 -Zur Hautpflege werden feuchte Umschläge (je nach Bedarf) oder Sitzbäder (1x täglich) mit Schwarztee oder synthetischen Gerbstoffen angewendet. 3 -Zur Hautpflege werden Schutz-& Barriereprodukte mit desinfizierenden Wirkstoffen kombiniert -> fetthaltige Creme mit Wirkstoff Dexpanethenol, Zinkoxid oder Lebertran.2,3,4 -Die Wunde wird bei jeder Versorgungsrunde beobachtet (Wundgröße, Wundgrund, Wundrand, Wundumgebung, Wundexsudat, Wundgeruch, Schmerz) und 1x pro Tag gemessen und in der Wunddokumentation notiert (mit Fotodokumentation) -Die Eltern werden über die Pflege und vorbeugenden Maßnahmen informiert und beraten.1 -Pflege laut Standard Gesäßpflege |
| Marie hat durch Ihre Wunde am Gesäß ein erhöhtes Risiko einer Pilzinfektion. Ressource: Muttermilch | Marie hat eine physiologische und intakte Haut. | -Zur Vorbeugung eines Rezidivs wird ein Antimykotikum auf die Wunde bei den Versorgungsrunden gecremt. -Versorung der Wunde wir zuvor genannt. - |
| Marie hat aufgrund ihrer Nabelreste eine erhöhte Infektionsgefahr. Ressource: Muttermilch | Marie hat eine physiologische Hautumgebung um den Nabel. Der Nabel ist reizlos. | - Der Nabel wird 1x am Tag morgens und bei Bedarf gesäubert und desinfiziert. - Nabelring mit einem in Hautdesinfektionsmittel (Octenisept®) getränktem Watteträger von innen nach außen säubern. Watteträger vom Nabel weg nach Außen mit einer Umdrehung wegrollen und Verwerfen - bei auffälligem Nabel, Info an den Arzt (z.B. bei geröteten Nabelring, riechenden Nabel, Schmerzen) - Nabelschnurrest mit sterilen Kompressen versorgen - Nabelklemme und Nabelschnurrest müssen außerhalb der Pampers liegen (feuchte Kammer) - Die Wundheilung wir beobachtet und dokumentiert. - Pflege laut Standard Nabelpflege |
| Marie hat aufgrund ihrer Unreife Probleme ihre Körpertemperatur zu regulieren. Ressource: Marie meldet sich bei Unwohlsein. | Marie hat eine physiologische Körpertemper-atur. | - Die Körperatur wir bei jeder Versorgungsrunde wenn möglich rektal gemessen und dokumentiert. - Die Temperatur des Wärmebetts beträgt 36,8 °C und wird bei Bedarf reguliert. - Die Wärmelampe über der Wickelablage wird beim Wickeln angeschaltet. - Die Kleidung von Marie wird nach Bedarf der Temperatur angepasst. - Ein Luftzug wird vermieden. - Das Abtrocknen nach zum Beispiel dem Baden, erfolgt so zügig wie möglich. - Marie erfährt so häufig wie möglich Körperwärme durch den Vater oder die Mutter. |
| Marie hat aufgrund der Windeldermatitis und Blähbauch Schmerzen. Ressource: Marie kann ihr Unwohlsein verbal und nonverbal äußern. | Marie fühlt sich wohl. | - Marie erhält bei Bedarf eine Massage des Bauches. - Pflege laut Schmerz Standard. - Marie erhält nach Bedarf Saab simplex. - Marie erhält 1x die Woche Physiotherapie mit Entspannungsübungen. - Versorgung der Windeldermatitis wie bereits auf einer vorherigen Folie angegeben. - Marie bekommt ihre Schmerzmedikation und bei Bedarf nach Rücksprache mit dem Arzt zusätzliche Schmerzmittel. |
| Die Ruhephasen sind bei Marie aufgrund der Versorgungs- runden und äußeren Reize gestört. Ressource: Marie schläft schnell wieder ein. | Marie erhält angemessene Ruhephasen zum Schlafen. | - Störende Reize werden vermieden. - Das Zimmer sollte leicht abgedunkelt sein. - Durchzug und Zugluft sollte vermieden werden. - Unnötige Störungen in den Ruhephasen sollten vermieden werden. - Mehrere Pflegemaßnahmen sollten wenn möglich auf einmal gemacht werden. - Eine angemessene Atmosphäre sollte geschaffen werden. - Untersuchungen sollten möglichst in den Versorgungsrunden gemacht werden. - Marie sollte nicht unnötig geweckt werden. |
