Cooling - Hypothermiebehandlung nach Reanimation

[Dirk]

Hallo Tobias !


Es gibt einige Artikel zu diesem Thema in verschiedenen Fachzeitungen.
Z.B. gibt es eine Zusammenfassung von K.H. Polderman, die unter dem Titel

Application of therapeutic hypothermia in the ICU : opporturnities and pitfalls of a promising treatment modality.

erschienen in Intensive Care Med in 2004

dann ist in 2003 von McIntire/Fergusson/Herbert/Hutchinson ein Artikel im JAMA erschienen
Prolonged Therapeutic Hypothermia After Traumatic Brain Injury in Adults
In diesem Artikel werden verschiedene Studien verglichen, und ganz spannend ist die Betrachtung der Überlebensrate dieser Patienten.
Da gab es eine Studie, die gezielt Hypothermie an 43 Patienten angewendet hat. Die Dauer der Hypothermie wurde mit bis zu 14 Tagen angegeben.
Klinische Ziele waren ein ICP von kleiner als 25 und CPP grösser 70.
Hilfsmassnahmen neben Hypothermie waren : Lasic und Mannit zur ICP-Senkung und MAP-Regulation (90 - 120) bzw. ICP-Senkung zur Regulation des CPP.

DIe Kontrollgruppe umfasste 44 Patienten.
Gestorben sind in der Kontrollgruppe 20 Patienten, und in der Hypothermie-Gruppe 11 Patienten.

Das ist schon ein eindeutiges Ergebnis - und es gibt noch weitere, sehr interessante Aspekte.
Was genau brauchst Du noch an Daten, bzw. Infos ??
Ach ja .. wo arbeitest Du denn - ich meine örtlich gesehen ??

Liebe GRüsse

Dirk

 

[Simon]

...noch mehr Senf

lol... war wieder mal länger nicht hier.

Hier noch mein Zusammenfassungs-Senf:
Derzeit gibt es 2 randomisierte Studien dazu (beide 2002 publiziert).
HACA-Studie (europäische Multicenterstudie) und eine von Bernard (Australien).
Was man derzeit weiß:
Kühlen nach Kammerflimmern für 12-24h auf 33 Grad ist sicher und verbessert wie oben erwähnt das neurologische Outcome. Mit ziemlicher Sicherheit gilt dies auch für die anderen Rhythmen (wurden aber in den Studien nicht behandelt).
Lt. Tiermodellen scheint es so zu sein das je schneller man damit anfängt desto besser. Wie lange, welche Temperatur und so weiter den besten Effekt erzielt weiß man so noch nicht. Daher auf der sicheren Seite bleiben.
Kühlen kann man derzeit invasiv, nichtinvasiv oder traditionell.

Wo es zwei philosophische Lager gibt: Relaxierung vs. Nicht Relaxierung.
Beide haben ihre Argumente.

...einen "heißen" Sommer noch

Simon

 

[blue-velvet]

Hypothermie Therapie nach Reanimation mit Hypoxie

Hallo Ihr dort draußen,
seit ein paar Monaten therapieren wir reanimierte Patienten mit Hypoxie mit Hypothermie. Das Coolgardgerät was wir beantragt haben, wurde aus finanziellen Gründen abgelehnt. (Wir sind 9 Klinikas und wenn jede ITS so ein Teil will, kann die Firma das wohl nicht bezahlen. Aber ok - darüber möchte ich mich jetzt nicht äußern.
Wir kühlen, wenn die Pat. kommen, mit gekühlter Infusion, soweit es die Pumpe verarbeiten kann. (manchmal fängt der NAW schon mit der Kühlung an) Dann wird sofort die CVVH(D) bzw. Dialyse angehängt. Kühlakkus, etc. tuen den Rest.
Wie kühlt Ihr? Wie sediert Ihr, oder wie handhabt Ihr das ganze Prozedere? Was habt Ihr für Erfahrungen gesammelt? Welche Zieltemperatur strebt Ihr an?
Wäre schön wenn Ihr rege aufschreibt wie Ihr das so händelt.
lg b-v

 

[narde2003]

Hallo Blue Velvet,
ich habe dich mal hier dazugehängt.

Wir kühlen übrigens auch mit kalten Infusionen auf eine Körpertemp. von ca. 34 Grad und belassen diese für 48 Stunden.
Der Patient ist dabei sehr gut sediert und relaxiert.

Schönen Sonntag
Narde

 

[Dirk Jahnke]

Moin blue-velvet

Haben mangels Alternative mit kalten Infusionen angefangen - und sind, da es sich sehr gut eingespielt hat, dabei geblieben.

Also

Fentanyl/Midazolam hochdosiert - Relaxierung mit Pancuronium
extern physikalisch mit naßen und kalten abdecken / Ventilator
intern physikalisch mit kalten Infusionen im Schuß

Zieltemperatur nach 0-6 Stunden - die letzten ausgehend von über 36 Grad in ca. 2 Stunden (gute Viggo )

Ohne ausreichende Relaxierung funktioniert es nicht so gut !

Danach meist keine physikalischen Maßnahmen mehr erforderlich.

Subjektiver Eindruck nicht nur von mir (!) deutlich besseres neurologisches Outcome - die Letalität finde ich bei diesem Thema nicht so spannend - denn ohne gutes neurologisches Outcome

Alles andere ist wie in den Studien beschrieben
Zieltemperatur 32-34 Grad
Dauer 12-24 Stunden (meist 24 h jedoch bei Problemen wie hoher Katecholaminbedarf im Zweifel 12 Stunden)

Sonst

MAP >90 (Norepinephrin)
pCO2 32-35

 

[blue-velvet]

Hi Dirk,
gebt Ihr prophyl. Antibiosen? Es haben deutlich mehr Pat. ein schweres pulm. Problem als vor der Hypothermiezeit. Sicher Folge des runtergefahrenen Immunsystemes.
Wie fangt Ihr die Temp. beim Erwärmen ab. Anfangs haben wir nach 24 Std die CVVH-Kühlung beendet(Wir kühlen generell 24Std), die Temp. ist aber in der Regel unkontrolliert und rasant tw. bis 40 Grad angestiegen. Jetzt belassen wir die CVVH bis ~36 Grad.
Wir können auch sagen, dass das neurolog. Outcome besser ist.
In welchen Bereichen lasst Ihr den Kalium,- und BZ-Spiegel? Das ist derzeit eh ein gern diskutiertes Thema.
Danke und lg b-v

 

[Dirk Jahnke]

Moin blue-velvet

Proph. Antibiose - Nein

"öfter" Fieber nach cooling - Ja

Zum halten der Temperatur brauchen wir meist keine weiteren physikalischen Maßnahmen - besonders keine CVVH. Selbst nach Abdecken dauert es immer noch einige Stunden bis der Patient wieder normotemperiert ist - häufig wärmen wir sogar. Die Phase der Hypothermie ist eher mit geringen Arbeitsaufwand verbunden!

Das Fieber danach ist für uns erst einmal aufgrund des Myocardinfarktes, cerebral oder reaktiv auf die Hypothermie (nur so ein Verdacht )´. Bis tatsächlich sichere Infektzeichen nachweisbar sind kommt keine Antibiose zum Einsatz. Meist geht es ohne.

Schätze wir extubieren jetzt sogar eher früher - mal abgesehen von den Patienten, die auch vor dem Kühlen rasch wach waren.

BZ im Moment kleiner 150 (wie bei allen kritisch kranken)
Kalium über 3,5 gerne bei primär kardialen Patienten >4 besonders wegen der ja häufig leichten metabolischen Azidose unter Hypothermie.

 

[ITSNurse]

wir küheln alle Patienten nach Reanimation für 24 h auf etwa 33Grad Körpertemperatur. Die Temp. wird entwerde mittels Pulmonaliskatheter oder Messung in der Blase über Dauerkatheter überwacht.
Dazu legen wir die Pat. auf eine Kühlmatte, diese ist etwa so groß wie die Matratze, und kann auf 4Grad runterkühlen.
In dieser Zeit werden die Patienten tief sediert und relaxiert. Am Ende der 24 h beginnt das passive Aufwärmen, d. h. alle Kühlmaßnahmen werden beendet aber es wird in keiner Weise gewärmt, dauert dann etwa 12 Stunden bis der Patient wieder normale Körpertemperatur erreicht hat.

 

[Timon]

Hallo miteinander,

Handling bei uns:
1.Kühling via Kühlkatheter (Coolgard) auf 32 °C für 36-48 h
2.Erwärmen des Pat. pro Tag um 2 °C bis 36 ° C erreicht

Haben bis jetzt gute Erfahrungen damit gesammelt.
Hatten erst vor 2 Wochen Besuch von einem ehemaligen Pat.(Z.n. Rea,wurde gekühlt,ca. 3 Monate beatmet)---> Top fit, physisch als auch neurologisch-->Da lacht das Pflegerherz !

Greetings from Timon

 

[wedel]

Hallo ihr,

wir kühlen unsere pat. auch nach Herz- Atemstillszand, Kammerflimmern oder pulslose VT. Unsere Zieltemperatur liegt bei 32 Grad für 24 Stunden. Wir haben jetzt ein neues Kühlbett mit einem Zeltaufsatz von der Firma KCI getestet außer das es tierisch laut ist macht es gute Arbeit. die Pat werden gekühlt wenn ihr systol. >90mmHg uner Katecholaminen ist und wenn iht Eigenkreislauf nach < 60 min suffizient ist. Unsere Pat. werden relaxiert bis sie ihre Zieltemperatur erreicht haben. Ansonsten kühlen wir mit 4 Grad kalter Ringer und Cool- packs und Kaltwaschungen. Man kann wohl bis 6 Stunden nach dem Ereignis noch kühlen. Erwärmt werden die Pat. mit 0.25- 0.5 grad pro Stunde.

 

[Dirk Jahnke]

Moin Wedel

Ist ja spannend - das KCI Bett steht jetzt in Oldenburg zum testen

Der Preis bei Anschaffung und Unterhalt ist ja schon spannend

 

[wedel]

Moin nach Oldenburg,

Den genauen Preis kenn ich gar nicht genau. Weiß nur das dieses Zelt Einmalmaterial ist und der Preis wohl um die 300,-€ kosten soll. Das ist echt heftig. Als wir es zur Probe hatten, war es auch dauerhaft im Einsatz. Man muß es ja auch kaufen, weil leasen bringt ja nichts man brauch es ja sofort. Was sagst du denn zu dem Bett? Was auch nicht so toll war, dass die Patienten so extrem eingesackt sind wenn der Instaflate aus ist. Ob KCI die Tinitusbehandlung bezahlt, weil das Bett tierisch laut ist. Gruß nach Oldenburg!!!

 

[Tobias]

Moin,
was sind die Vorzüge von so einem Bett gegenüber den bekannten Kühlsystemen?

Ich habe das gesehen und fand es wahnsinnig goß und klobi, dafür muss man erst einmal ein Abstellplatz finden! Der Patient ist auch ganz schön eingepackt und schwer erreichbar.
Bin gespannt auf Eure Erfahrungsberichte!

LG Tobias

 

[Dirk Jahnke]

Moin,Moin

Muss gestehen das ich das Bett noch nicht im Echtbetrieb genutzt habe! Einweisung und dann Urlaub

Vorteile:
nicht invasive
Automatik

Nachteile

Preis (48.000 Euro Bett / 300 Einmalzelt)
Lautstärke
Schlecht zu lagern (genau Tobias)
Aufbereitung nach Gebrauch ?!
evtl. bei unklarer Aufnahmesituation umlagern nötig

Allg. im Moment eher Gefühl von Mehraufwand im Vergleich zur jetzt genutzten Technik.

Zeitlich gewinnen wir wahrscheinlich nichts. Nur wird man wohl weniger Volumen brauchen um in den Zielbereich zu kommen. Mit dem halten der Temperatur haben wir übrigens auch ohne aktiv physikalische Kühlung keine Probleme. Das Aufwärmen muss bei uns noch überdacht werden da Fieber in den ersten 24 Stunden nach Hypothermie im Moment eher toleriert wird. Aber da das bisher noch nicht als Problem wahrgenommen wurde, sehe ich da auch ohne Bett Möglichkeiten.

Mehr fällt mir im Moment nicht ein. Alles in allem bin ich auf den Praxiseinsatz gespannt. Die Aufzählung zeigt, dass ich im Moment eher skeptisch bin. Aber das bin ich bei neuen Dingen häufig (brauche manchmal etwas länger um mich zu begeistern )

 

[Etomidate]

Hypothermie als Therapie

Hallo!
Wir kühlen seit kurzem unsere Patienten im Anschluss an eine erfolgreiche Rea.
Wie sieht bei euch die Pflege solcher Patienten aus. Gibts Tips und Tricks von eurer seite?

Wo seht ihr Probleme?

gruss und danke Eto

 

[MichaGau]

Hallo Etomidate,
ich war Anfang Juni auf dem Nordsee-Pflege-Kongress. Ein Thema dort war auch die Hypothermie. Scheint sich als Standard bei reanimierten Patienten durchzusetzen.
Kühlung auf 33 Grad für 24 Std. / Wie läuft dies bei euch? Wichtig ist die Sedierung bei gleichzeitiger Dekubitusprophylaxe. Durch die Kühlung kommt es ja im Peripheriebereich zu einer Minderdurchblutung....
Ebenso sollte die "Aufwärmphase" langsam passieren (über 24 Std.).
Wie kühlt ihr denn die Patienten runter?

 

[Etomidate]

also wir sedieren mit Ultiva und Disoprivan hochdosiert da der Patient ja tief sediert sein muss um zittern zu vermeiden. (denn sonst klappt ja die kühlung nicht.)
Gekühlt wird bei uns mit der Artic Sun (Wasserkühlung).
Runtergekühlt wird ziemlich schnell. Zieltemperatur ist hier so 33grad celsius.
aufwärmen passiert über 24std.

sind eben grad so in der studienphase... und da interessiert mich natürlich was ihr so für erfahrungen gemacht habt!

 

[Dirk Jahnke]

Moin Etomidate

Halten immer ausschau nach Alternativen zu unserem physikalisch/kalte Infusionen Regime. Wie lange braucht ihr denn. Unser Schnitt ist 1-2 Stunden.

In den drei Jahren hatten wir keine mir bekannten Probleme mit Dekubiti unter Hypothermie. Es wird auf einer normalen Matratze eine Mikrolagerung oder Keillagerung durchgeführt,

 

[narde2003]

Guten Morgen Etomidate,

ich habe dich an den schon bestehenden Thread mal angefügt.

Sonnige Grüsse
Narde

 

[sam2309]

also wir sedieren mit Ultiva und Disoprivan hochdosiert da der Patient ja tief sediert sein muss um zittern zu vermeiden. (denn sonst klappt ja die kühlung nicht.)

sind eben grad so in der studienphase... und da interessiert mich natürlich was ihr so für erfahrungen gemacht habt!

Ihr nehmt Ultiva zur Analgesie? Mensch müsst ihr Kohle haben. Ist doch ziemlich teuer das Zeug. Wie ist die Laufrate bei Euch? Wir haben mit Fentanyl/Dormicum, ganz selten mit Diso sediert. Unter Dormicum war eine Relaxierung in den seltesten Fällen notwendig, mit Diso schon eher.

Bezüglich der Dekubitusentstehung schliesse ich mich Dirks Posting an.

Ansonsten ist eine stündliche Pupillenkontrolle wichtig, weil es zum Hirnödem kommen kann. Zudem wird Kalium während der aufwärmphase nicht substiutiert, weil kalium in dieser Phase von Intra-nach Extrazellulär wandert.