Zu frühe Extubation?

[ICUman]

Hi, folgendes, gestern hatte ich im Frühdienst einen Pat, der mittlerweile das zweite Mal bei uns ist, letzes woend wurde er wegen einer Asystolie und folgender CPR von Normalstation zurückverlegt. Mittlerweile befand er sich im Weaning, und gestern ab 6 Uhr Sedierung aus, Körperpflege, Aufsetzen im Bett und Warten auf Steigerung der Vigilanz. Gegen 12:30 war es dann soweit, Pat reagierte auf Ansprache, drückte die Hände nach Aufforderung, schnaufte zwei Stunden CPAP und die BGA war auch zufriedenstellend. Also haben wir extubiert, das ging ca. 3-4 Std gut danach hat Pat massiv abgebaut, CPAP-Maske, Reintubation, fraglicher Herzinfarkt (wg Stress?), letzendlich REA, heute morgen hab ich Pat wieder übernommen, es lief die chemische Reanimation, und sehr schlechte pulmonale Verhältnisse. Zur Übergabe danach hieß es dann, hätte nie extubiert werden dürfen, auf was hätte man noch achten können, schauen? Er erfüllte alle Zeichen einer problemlosen Extubation, mache mir irgendwie Vorwürfe.

 

[Paula Puschel]

Trifft die Entscheidung ob und wann extubiert wird nicht im Endeffekt der Arzt?
Zusätzlich zu den von dir genannten Kriterien finde ich natürlich auch den Allgemeinzustand des Patienten wichtig, sonst würde ich aber mit dir übereinstimmen.
Wir kennen natürlich die Situation nicht, hatte der Patient Temperaturen? Laborwerte (zb CK, Trop, usw)?genau BGA? Respiratoreinstellung vor Extubation? Katecholamin- und anderer Medikamentenvedarf? Bilanz? usw usf.

Ob du da irgendwas falsch eingeschätzt hast würde ich eher mit dem behandelnden Arzt und Kollegen besprechen, die den Patienten besser einschätzen können.

 

[narde2003]

Ich schliesse mich Paula an- aus der Ferne lässt es sich schwer beurteilen.

Warum hatte der Patient eine Asystolie, Ursache?
Was wurde deshalb ausser der CPR veranlasst?

 

[ICUman]

Laborparameter soweit unauffällig, es lief vor Extubation Norepinephrin sehr niedrig dosiert, er schnaufte prä extu CPAP mit einem peep von 6, und wie gesagt, er reagierte auf Ansprache, hatte einen Hustenstoß und kam Aufforderung (Augen schließen, Händedruck) nach. Keine Entzündungszeichen , Ja letzendlich trifft der Arzt die Entscheidung, aber trotzdem irgendwie is man ja selbst auch mit verantwortlich find ich.

 

[Paula Puschel]

Laborparameter soweit unauffällig, es lief vor Extubation Norepinephrin sehr niedrig dosiert, er schnaufte prä extu CPAP mit einem peep von 6, und wie gesagt, er reagierte auf Ansprache, hatte einen Hustenstoß und kam Aufforderung (Augen schließen, Händedruck) nach. Keine Entzündungszeichen , Ja letzendlich trifft der Arzt die Entscheidung, aber trotzdem irgendwie is man ja selbst auch mit verantwortlich find ich.

Als erstes möchte ich nochmal betonen dass ich es mir hier nicht anmaßen möchte irgendjemandes Arbeit zu beurteilen.
Aber das sind die Fragen die mir beim Lesen kommen:

Was genau ist es, was dich belastet?
Hast du das Gefühl, nicht "alles" getan zu haben?
Oder denkst du, du hast etwas übersehen?
Oder findest du es eher schwierig mit der unerwarteten Wende der Ereignisse umzugehen?

Zu den ersten beiden Punkten kann dir hier wahrscheinlich eher niemand was sagen, wir waren nicht dabei
Letzteren Punkt kann ich allerdings zumindest sehr gut nachvollziehen, mir geht es persönlich auch häufig so, dass ich manche Entwicklungen einfach nicht nachvollziehen kann, vor allem wenn nicht offensichtlich ist woran es gelegen hat. Dann mit schweren Schicksalen umzugehen, ist schwierig.

 

[ICUman]

Mein Problem ist vieleicht dass ich denke dass wir (Arzt und ich) zu hurtig waren, aba die zig anderen Extubation gingen ja auch problemlos, dies ist halt das erste mal dass sich eine Reintubation in sehr großen Ausmaß in die andere Richtung schlägt.

 

[narde2003]

Warum war der Patient nun primär asystol? Dafür muss es doch einen Grund gegeben haben, oder?

Wer hat die Entscheidung zur Extubation getroffen?

 

[ICUman]

Grund für die Asystolie, war ein sehr großer Sekretbrocken in den Atemwegen , die Entscheidung hatte natürlich der Arzt, er hat die "Checkliste" genauso abgearbeitet wie ich. Was mich einfach berührt ist eben diese krasse Fehleinschätzung in diesem Fall. Aber ich glaube sowas kann man nur als "neue Erfahrung" und im Hinterkopf behalten behandeln.

 

[narde2003]

Nun, Checklisten sind auch nicht alles - bei manchem ist es eben mehr.

Gab es nach der Extubation zeichen für Stress?

 

[ICUman]

Eben nicht, wie gesagt er schnaufte nach Extubation suffizient immer an die 97 so2 mit o2 nasensonde auf 3 Ltr/min, nur eben leider nur die ersten stunden.

 

[narde2003]

Das passiert immer wieder - ich denke mal, euch ist keine Schuld zu zuweisen.

Ein Infarkt hätte auch noch vor der Extubation passieren können.

 

[olynthchen]

Hallo,

wenn er das erste mal wegen Atemwegverlegung (Sekretbrocken) reanimiert werden mußte, könnte das doch eine Hinweis auf seine pulmonale Situation gewesen sein.

Oft aspirieren die Pat. still bei einer Rea.
Wenn man sie nach dem Ereignis dann extubiert, kommt es häufig zum pulmonalen Supergau.

Sie werden dann respieratorisch erst richtig schlecht und brauchen nach Reintubation, dann wirklich Beatmungseinstellungen, bei denen sie eigntlich abheben müßten.


Mach Dir da keine Gedanken denn, was nach Extubation kommt, kann genauso gut ausbleiben.

Der Pat. war erst suffizient in der Atmung und hat dann eben abgebaut, hätte ja auch anderst sein können, kann keiner Hellsehen.

Zu schnell extubiert, würde ich also nicht unbedingt sagen.
Wobei ich auch erlebt habe, daß Pat. schon fast "gewaltsam" extubiert wurden, obwohl man davon ausgehen mußte, daß sie sich erschöpfen werden.

 

[Toolkit]

Gute Frage.

Bei guten Gasen und allen Vorraussetzungen, die eine Extubation erfüllen muss, hätte ich wahrscheinlich auch nichts gegen die Entscheidung des Arztes gehabt, den Patient zu extubieren.

Eine frustrane Extubation sollte man meines Erachtens nach nicht als persönliche Niederlage sehen.

 

[ICUman]

danke und vielen dank für die zahlreichen antworten, wie gesagt so was muss ich wohl als neue Erfahrung, bzw. merken für die Zukunft im Hinterkopf behalten und daraus lernen. Leider ist der Preis der Erfahrung in diesem Fall sehr hoch, aber meine Selbstvorwürfe sind etwas reduziert

 

[Paula Puschel]

danke und vielen dank für die zahlreichen antworten, wie gesagt so was muss ich wohl als neue Erfahrung, bzw. merken für die Zukunft im Hinterkopf behalten und daraus lernen. Leider ist der Preis der Erfahrung in diesem Fall sehr hoch, aber meine Selbstvorwürfe sind etwas reduziert

das ist leider eines der Probleme in unserem Berufsfeld: die Fehler, aus denen wir lernen, machen wir am Menschen, bzw passieren am Menschen.
Trotzdem: Kopf hoch

 

[Dirk Jahnke]

Moin ICUman

Da der Begriff Fehler aufgekommen ist auch ein paar Sätze von mir

Mit den Informationen, die du uns gegeben hast, hätte auch ich die Extubation angestrebt.

-wach,erweckbar - kooperativ
-hustet
-CPAP für 2 Stunden (ich hätte ihm auch noch einen ASB gegönnt- aber wenn er das geschafft hat!)

Auch der erst unkomplizierte Verlauf mit sehr geringem O2 Bedarf lässt mich an einer Fehlendscheidung zweifeln.


Das einzige was man (wenn nicht noch wichtige Infos fehlen) daraus lernen kann, ist dass man immer wachsam bleiben muss. Unsere Gäste sind halt meist schwer krank und aus einer stabilen Situation kann rasch mal der Supergau werden.

Im Nachhinein kann man immer schön werten

Unter

WeaningProtokolle.doc

Findest du einige Protokolle. Kannst den Patienten da einsortieren und schauen wo du landest.

Ach ja - alternativ hätte man bis zum fehlen der Tubustoleranz warten können. Folge Hypertensive Entgleisung, Stress , Lungenödem, Infarkt ??? Oder aber auch erneute Sedierung und in der Folge aufgrund der fortgesetzten Beatmung Pneumonie, Sepsis ....

 

[indy J]

Hallo

Sowas passiert bei uns auch ab und zu. Alle Extubationskriterien sind erfüllt, es gibt keine Anzeichen für eine spätere Ateminsuffizienz. Letztendlich kann bei jeder Extubation etwas passieren, auch wenn es sich z. B. nur um eine post-OP-Extubation nach einer laparaskopischen Appendektomie handelt.
Vorsichtig sind wir bei Patienten mit COPD und allgemein schlecht zu weanenden Patienten.

An ICUmans Stelle hätte ich dem Arzt wahrscheinlich auch nicht von einer Extubation abgeraten. Vor Extubation sollte halt noch mal alles abgesaugt werden (endotracheal, oral, nasal und Magensonde).

 

[pericardinchen]

Aus persönlicher Erfahrung in genau solchen Situationen bin ich mittlerweile sehr vorsichtig geworden. Allerdings erkenne ich mittlerweile recht schnell, wann eine Extubation frustran werden könnte und eine Reintubation erfolgen könnte.
Dies mache ich nicht nur an den allgemeinen Extubationskriterien fest, sondern eben u.a. auch daran:

1. Psyche
2. Vorerkrankungen/Begleiterkrankungen/OP u.a.
3. Stress ja /nein?
4. Fachgebiet kann auch relevant sein
5. Umfeld
6. Geräuschkulisse
7. Information an den Patienten/in was jetzt geplant sein könnte (lange vor der evtl. Extubation)

Ich bin selbst dreimal mit der Situation, die hier schon im Eingangsposting erwähnt wurde, überrascht worden und habe mir enorme Vorwürfe gemacht, dass ich das nicht gerochen/gespürt habe.

Dem Arzt sag ich heute klipp und klar aus welchen Gründen ich, trotz optimaler Extubationskriterien und Werte, keinerlei Extubation in diesem Augenblick empfehlen würde.
Es ist mitunter ein Gefühl für die Situation....und das kann man sich nur durch Erfahrung aneignen.
Meist behielt ich Recht mit der Annahme nochmal ein paar Stündchen zu warten.
2 Stunden CPAP ohne ASB ist ein Marathon für den Patienten.
Es ist für mich nach der Tätigkeit in einem Beatmungszentrum keinerlei Richtwert mehr. Es ist sogar so, dass erst ab 3 Stünden ein Effekt erzielt werden kann.

Aus der Erfahrung darf ich dies durchaus bestätigen.

Dennoch hast Du in jedem Falle keinen Fehler gemacht, denn der Arzt muss sich eben auch überzeugen.

Das ist Alles learning by doing und eben schlichtweg Erfahrungswerte bzw. das Gefühl dafür.
Nicht jederzeit wird es immer optimal verlaufen. Damit wirst Du leben müssen.

 

[aquarius2]

Machmal muss man auch reintubieren, ohne das man einen groben Fehler gemacht hat...