Wann dokumentiert ihr?

[Maniac]

Bei uns in der amb. Pflege dokumentieren wir, wenn es was besonderes gibt, ansonsten einmal in der Woche.
Soviel wie ich weiß, darf die Floskel: "Keine Besonderheiten" nichtmehr aufgeschrieben werden. Es gibt immer irgendwas, hat keine Schmerzen, gut geschlafen, Stuhlgang regelmäßig,...

Ja wie, NICHTS schreiben geht also, aber schreiben "keine Besonderheiten" darf nicht.
Statt keine Besonderheiten schreib ich dann so nen Sche*ss wie "Pat hatte Stuhlgang"

 

[rennsemmel]

Der Ausdruck "keine Besonderheiten"ist jauauch sehr aufschlussreich
Wenn ich die Tour 1 Woche fahre, dann reicht es wenn ich am Ende der Woche etwas schreibe, bei etwas auffälligem sofort

 

[pericardinchen]

Die Dokumentation sollte immer zeitnah und inhaltlich optimal erfolgen. So das zur Theorie. In der Praxis darf man 24 h nachträglich noch dokumentieren.
Ich selbst halte mich meist an eine zeitnahe Dokumentationen sogar mit Uhrzeiten. Ebenso gilt Wichtiges : Ja und Unwichtiges: Nein. Genauso gilt, dass man begründet wieso man etwas getan hat und wie z.B. der AZ,VZ (die Gesamtsituation des Patienten )ist.
Das natürlich jeder Fachbereich seine Kriterien hat sollte klar sein. Die Dokumentation sollte in jedem Bereich also zeitnah, inhaltlich optimal und nach aussen hin erfolgen. Dies bedeutet, dass die Dokumentation sehr wichtig ist. Es gibt nunmal Dinge, die bekommt man später vielleicht vorgeworfen und dann? Ohne korrekte und ausführliche Dokumentation da zu stehen hat schon Einige zu Fall gebracht.
Deswegen hat für mich die Dokumentation einen sehr hohen Stellenwert. Wer nicht dokumentiert ist leider selbst schuld.

 

[Nurse_on_ice]

Wir dokumentiern WICHTIGE Dinge, also wenn was war etc etc.. sehr Zeitnah...
Ansonsten irgendwann im Dienst.. Aber einmal im Dienst!

FD in Blau
SD in Schwarz
ND in Rot

Mein lieblingssatz ist: Pat. gibt auf Nachfrage wohlbefinden an, meldet sich bei Veränderungen und Problemen

Ich weiss auch nicht toll, aber irgendwas muss man ja scheiben..

Und ich halte nichts von:

"Wie im Vordienst"
"keine Besonderheiten"
oder
" war nichts" *kicher*

 

[Saski]

wir dokumentieren am ende der schicht weil mann meist vorher gar nicht dazu kommt außer es sind iwelche zwischenfälle oder besonderheiten werden sie gleich mit uhrzeit notiert

 

[pericardinchen]

Auf der peripheren Station dokumentierte ich ebenso zeitnah, wie auch auf Intensiv.
Der Unterschied bestand darin, dass ich eine andere Wortwahl auf peripherer Station benutze, als heute auf Intensiv.

Doch sicherte ich mich selbst ab.

In den anderen Bereichen schrieb ich z.B.: " Herr oder Frau...... sind heute ausserordentlich gut gelaunt, die Untersuchungen konnten ohne Probleme stattfinden. .....oder Herr oder Frau ..... hat heute Nacht besser schlafen können, als die vorherige Nacht. Es gab keinerlei Probleme.
...oder Herr /Frau ....waren heute Nacht sehr aufgeregt bezüglich der morgigen Untersuchung. Ich versuchte sie abzulenken durch ein Gespräch....

...und so weiter....

 

[Fearn]

Die Frage ist doch: Was dokumentiere ich, wann?
Dabei kann es nicht um das Erfassen von Daten gehen, die die Regel oder Norm sind, sondern es geht um Abweichungen von der Norm. Wenn der Patient die ganze Nacht im Bett gelegen hat und geschlafen hat, ist es pure Zeitverschwendung und eine Fleißaufgabe bei diesen etwas zu schreiben. Sondern der Standard könnte lauten,- nächtlicher Kontrollgang, keine besonderen Vorkommnisse, der abgezeichnet wird, sowie die Uhrzeit der nächtlichen Kontrollgänge. Bei 32 Patienten schreiben um 22:00, 1:00, 3:00 und 5:00 Uhr geschlafen, ist doch im Prinzip ohne Aussage und liest sich wie ein Alibi, der Krankenpflege. Haben wir solch ein Alibi nötig, oder nicht genug sinvolle Dinge zu tun? Es ist notwendig Vorkommnisse die von der Norm abweichen zu doumentieren, aber es ist unnötig eine Art Überwachungsbericht über jede Minute des Tages zu führen, als stünden die Patienten unter Dauerbewachung.
Habe ich in der Doku um 23 Uhr eine Medikamentengabe verabreicht, so ist diese dokumentiert und nur interessant, warum sie stattfand.
Eines der Probleme, die bei uns auftaucht, ist daß die Planetten ständig vom Arzt geholt werden, der damit von 10 Uhr bis 20 Uhr seine Dauervisite macht und oftmals läuft man den Planetten ersteinmal hinterher und sucht, wo der Doc diese abgelegt hat. In solchen Momenten wünschte ich mir tatsächlich diese blöden alten Bücher und Pläne wieder, die es früher gab. Man kann tausende male sagen, daß die Planette zum arbeiten benötigt wird und daß die nach ihren Akten arbeiten sollen. Es ist sinnlos, wie das Prügeln eine lahmen Gaules. Also kannst Du nur falls Du das Planettensuchen noch hinbekommst, am Dienstende dokumentieren, oder aber du rennst nur noch kopflos suchend durch die Gegend, wo denn nun die Planette des Patienten ist? Ich weiß auch nicht, warum die überall im Arztzimmer herumfliegen müssen, wenn danach gearbeitet werden soll.- Das Optiplansystem versagt hier leider. Du hast keine Chance nach einem Reitersystem uhrzeitmäßig zu arbeiten und das interessiert keinen. Eigentlich nennt sich soetwas auch nicht " Arbeit", sondern ich würde es eher unter dem Begriff "Sabotage" einsortieren.Liebe Grüße Fearn

 

[Bruder Joe]

Wir haben uns für den Nachtdienst eine Legende gemacht, damit das ewige Dokumentieren eingeschränkt wird:
Nachtwachen - Legende
1 Pat atmet ruhig, Augen geschlossen
2 Pat. ist wach, keine Beschwerden
3 Pat. nicht im Zimmer

So reicht es bei den Rundgängen die entsprechenden Zahlen zu dokumentieren. Klar, dass bei Veränderungen bzw. Auffälligkeiten "richtig" dokumentiert werden muss

 

[indy J]

Hallo

Vitalzeichen werden in der Regel sofort dokumentiert, ebenso andere, wichtige Werte. Das 'Abhaken' der Pflegeplanung und Verlaufsberichtdokumentation erfolgt je nach Belegung der Station entweder nach der Morgenpflege oder - wenns wirklich hart kommt - erst kurz vor der Dienstübergabe an den Spätdienst. Ich weiß, ist nicht optimal, aber für ausführliches Dokumentieren bleibt leider wenig Zeit, wenn noch 5 A3er Patienten auf ihre Versorgung warten.
Wichtige Zwischenfälle werden natürlich trotzdem zeitnah dokumentiert und ggf. weitergegeben.

Ich versuche mir oft die Zeit zu nehmen und direkt zu dokumentieren. Scheitert aber leider häufig schon daran, dass man diverse Klingeln abarbeiten muss und schon ganz schnell in der nächsten Pflege steckt.

Edit: Ähnlich läuft es im Spät- und Nachtdienst auch ab. Zeitnahe Dokumentation wird angestrebt, aber klappt selten (voll belegte Unfallchirurgie)

 

[Pf.Kay]

Meiner Meinung nach kann man pro Schicht einmal den Ist-Zustandes des Pat. doku.( AZ? Schmerzen? psychische Verfassung usw ) Bei uns muss einmal pro Schicht eine aussagekräfte Einschätzung des Pat doku. werden. Alles das was du in der Kurve abhackst muss im Pflegebericht nicht nochmal verschriftlicht werden. Ist zumindestens bei uns so.