Tod erkennen

[sr.c.b.]

Ich kenne es nur so, dass man (besonders) bei Palliativpatienten schon bei der Aufnahme in den Pflegedienst nach Patientenverfügung etc. fragt und dieses dann auch dokumentiert wird. In aller Regel wird eine Reamination ausgeschlossen bei Verschlechterung des Zustandes, und stattdessen das Sterben begleitet undd Symptome gelindert. Auch dazu benötigt man erfahrenes Pflegepersonal und engagierte Ärzte, um möglichst schon im Vorfeld für mögliche Symptome eine Bedarfsmedikation angeordnet zu bekommen.
Ansonsten gilt: für Palliativpatienten KEINEN NOTARZT!!!!! Der MUSS retten und das widerspricht eigentlich allem, was Paliativpflege ausmacht!!!

 

[Elisabeth Dinse]

Wir hatten ein extra Sterbeseminar. Dort wurden u.a. die Sterbephasen besprochen. Auch die Unterscheidung von sicheren und unsicheren Todeszeichen. ...

Und wie ist es bei anderen? Lernt man, ab wann man mit Totenflecken rechnen kann und wo man sie zuerst sieht?

Elisabeth

 

[Miffy]

Auch wir haben Sterbephasen, sichere und unsichere Todeszeichen gelernt. Zum Zeitpunkt, wann Totenflecken erscheinen, wurde nichts gesagt, wohl aber dass die Körperstellen, an denen sie auftreten, abhängig von der Lage des Verstorbenen sind. Bei Rückenlage z.B. werden sie zuerst am Gesäß, Schulterblättern, Rücken, Waden, Rückseite der Oberschenkel auftreten. Grundsätzlich eben an den am tiefsten liegenden Stellen.

 

[Elisabeth Dinse]

Totenflecken treten als erstes auf
Die ersten Todeszeichen, die sichtbar werden, sind die Totenflecken, in der Fachsprache Livores genannt. Unter normalen Umständen treten sie bereits 20 bis 30 Minuten nach dem unumkehrbaren Herz-Kreislauf-Stillstand auf: Weil das Herz nicht mehr pumpt, kann das Blut nicht mehr durch den Körper zirkulieren; es sinkt mit der Schwerkraft an die tiefliegenden Körperpartien. Dort bilden sich dann die blauvioletten Flecken – außer an den Stellen, an denen der Körper aufliegt. Wenn die als Beispiel genannte Großmutter also auf dem Rücken liegt, dann bilden sich am Rücken die Totenflecken, aber nicht an den Schulterblättern und am Gesäß. Etwa neun Stunden nach dem Tod sind die Flecken am größten und besonders farbintensiv.
Planet Wissen - Anatomie des Todes

Elisabeth

 

[Miffy]

oops, natürlich hast Du recht, Elisabeth, habe das auch tatsächlich so in meinen Unterlagen und Büchern stehen, wie Du es zitiert hast. Ich bin im Moment aufgrund einer Gruppenarbeit über P. Benner so im Dekubitus drin (ist nicht so verrückt und abwegig, wie es vielleicht klingt), dass ich das echt im Kopf durcheinander gewürfelt habe. Ich traue mich kaum zu sagen, dass in wenigen Wochen meine Abschlussprüfungen losgehen

 

[Chris8421]

Bei dem Thema fällt mir jetzt grade noch eine kleine Anekdote aus einer Rettungsdienst-Schichten vor kurzem ein!
Alarmiert waren Rettungswagen + Notarzt zu einer "bewusstlosen Person" im Altenheim. Der Notarzt war zwei Minuten vor der RTW Besatzung da.
Beim betreten des Zimmer sprach der Doc nur "Machen wir uns nichts vor, der Patient ist tot"
In dem Moment viel der "Pflegefachkraft", was noch so schön auf dem Namensschild stand, alles aus dem Gesicht: "Aber der hat bis grade noch geatmet!"
Notarzt: "Ja, dass nennt man Schnappatmung .. hat mit einer ausreichenden Atmung aber nur noch wenig zu tun..." [...]
Soweit zum Thema "Fachkraft" und bescheid wissen über Notfälle, Sterben und Tod ..

 

[amezaliwa]

...Die geläufigen Todeszeichen sind mir bekannt, meine Frage galt der Erfahrung anderer das schneller und wirklich ganz sicher zu erkennen

Ich pack jetzt da mal mehreres mit rein, weil - nach 20-30 Min. ist mgl. noch nicht 100% sicher, das scheinbar sichere
so jedenfalls lesen sich die Hinweise dazu, wo ein Zeitpunkt bis 60 Min genannt wird, bis Totenflecken klar ersichtlich sind.
Die TE wird sicherlich nicht hektisch werden, nachdem sie sämtlichen Anzeichen erfasst hat (die offiziell unsicher sind, in ihrer Gesamtheit aber doch wegweisend) und im Beisein der Angehörigen den grad Verstorbenen umdrehen, anfangen auszuziehen um nachzuschaun.
Wohl eher nicht und - sie muss dann auch mal weiter (keine Ahnung wie die TE das gelöst hat, aber sie kann sich dazu äußern, also keine voreiligen Schlüsse, Fehlannahmen, was auch immer).

Wenn ich mir die übliche Praxis in der Klinik anschaue - dann muss man auch sagen, die Gesamtheit der Eindrücke ist ziemlich sicher - aber in dem Moment nicht im Sinne von 1 der 3 sicheren Todeszeichen - könnt man auch mal festhalten
und dies als deutlich mildernde Umstände anerkennen, die Unsicherheit verursachen und die zur Anfrage hier geführt haben könnten.
Im KH bleibt der nach allem pflegefachlichen (und ärztlichen) Ermessen als Verstorben anzusehende noch mindestens 2h auf der Station, bis die 2. Leichenschau durch den Arzt stattgefunden hat, ohne Ausnahme.
Der Arzt/ das PP stellt spätestens dann auch die beginnende Starre sehr deutlich fest, bevor der Verstorbene in die Patho gebracht wird.
Dann habe ich auch 2 von 3 sicheren Todeszeichen - bei den normalen Patienten, die man zuvor betreut hat (alle anderen bleiben jetzt mal außen vor)
das 3. Zeichen - spielt keine Rolle, für uns jedenfalls.

O.k., die Summe der Eindrücke die ich zum Zeitpunkt x feststelle und damit einen Menschen als Verstorben erachte, wird als der Todeszeitpunkt festgehalten, sofern der Arzt nicht selbst in diesem Moment anwesend ist.
Der Arzt der dann den Totenschein aufstellt, darf (auch das hab ich gefunden) die Angabe von Dritten (Angehörige/ Pflegedienst) im Totenschein eintragen. So. Dann bin ich wieder am Punkt, eigentlich in diesem Moment, sind all die Anzeichen - nicht sicher, im eigentlichen Sinne. Die Sicherheit kommt deutlich später und ist in der Klinik kein Problem.

Bin da noch am grüblen, irgendwie. Wie verfahren die Kollegen üblicherweise im ambulanten Bereich - ist ja möglicherweise auch für die TE von Interesse. Wieviel Zeit hat die Pflegekraft/ darf sie sich nehmen - nachdem ein Patient verstorben ist.

http://www.uni-leipzig.de/~kard/kard/veran/notfall/download/nft_13_Dr_Schneider_Leichenschau.pdf
Leichenschau
http://www.uniklinikum-saarland.de/...meinmedizin/Downloads/WS1112/Leichenschau.pdf

 

[sr.c.b.]

Ich arbeite schon recht lange im ambulanten Bereich. Im Gegensatz zum Krankenhaus kennt man die Patienten, ihre Angehörigen und die zuständigen Ärzte meist ja schon länger, der Tod setzt selten plötzlich ein. Wenn akut ein Notfall eintritt, wird natürlich reanimiert und der Notarzt gerufen. Bei Patienten, die auf Grund unheilbarer Krankheiten sterbend bzw. nicht mehr therapierbar sind, ist es ja eher ein schleichender prozess, und den Angehörigen und Hausärzten in aller Regel auch bekannt. Wenn jemand dann zuhause sterben will und nicht in der Klinik, muss man dies respektieren und eben auch mal abwarten.
Gerade im ambulanten Bereich ist es eher selten, dass das Pflegepersonal beim Eintritt des Todes zugegen ist. Meist passiert es an den anderen mindestens 23 Stunden des Tages......und dann rufen auch die Angehörigen nur beim Hausarzt an, der dann irgendwann mal gucken kommt um den Totenschein auszufüllen, da schreit niemand nach Reamination undd Notarzt!

 

[magunda]

Hey Alyssa/ Steffi!

Schade, dass manche so "überheblich" auf Deine Frage reagiert haben, aber zum Glück nicht alle.

Ich bin Berufswiedereinsteigerin und jetzt im Amb. Pflegedienst tätig.

Davor im Krankenhaus war diese Frage nie ein Thema, man hatte ja Kollegen und Ärzte "griffbereit".

Aber jetzt?
Eine Kollegin von mir hatte neulich fast ganz genau Dein Problem - und ich war fast erleichtert, dass nicht ich in dieser Situation war, die sich tagelang schon angekündigt hatte.
Dann aber direkt in dem Moment mit trauernden unsicheren Angehörigen vor Ort zu sein, ist schon heftig.
Und sie hatte genau wie Du so ihre Probleme ...

Und genau wegen all solcher "Sachen", die bei mir zwar sicher abrufbar vorhanden sind, aber die ich praktisch schon lange nicht mehr erfahren habe,
habe ich mich in diesem Forum angemeldet:
in der Hoffnung "Fragen stellen zu können" und "hilfreiche Antworten zu erhalten.

Werde aber wohl weiter "nur" lesen und mich hier nicht mit "peinlichen" Fragen blamieren .

 

[Beetlejucine]

Beim betreten des Zimmer sprach der Doc nur "Machen wir uns nichts vor, der Patient ist tot"
In dem Moment viel der "Pflegefachkraft", was noch so schön auf dem Namensschild stand, alles aus dem Gesicht: "Aber der hat bis grade noch geatmet!"
Notarzt: "Ja, dass nennt man Schnappatmung .. hat mit einer ausreichenden Atmung aber nur noch wenig zu tun..." [...]
Soweit zum Thema "Fachkraft" und bescheid wissen über Notfälle, Sterben und Tod ..

Nun, man muß auch mal bedenken, dass diese Pflegekräfte ihre Leute über eine lange Zeit betreuen und eine ganz andere Bindung zum Patient haben. Da kann es auch schonmal sein, dass man am Leben festhalten will. Und jeder stirbt anders. Daher kann man sich kein Urteil bilden, wenn man nicht dabei war.

Ansonsten finde ich, dass du eine Pflegefachkraft nicht daran beurteilen kannst. Ich erlebe öfter eine Überheblichkeit, wenn der Rettungsdienst eintrifft. Genau dieses Bild gibst du gerade wieder.

 

[amezaliwa]

@magunda/@beetlejucine
mögt ihr Eure Erfahrungen/ die Eurer Kollegen näher schildern?

 

[Chris8421]

Ansonsten finde ich, dass du eine Pflegefachkraft nicht daran beurteilen kannst. Ich erlebe öfter eine Überheblichkeit, wenn der Rettungsdienst eintrifft. Genau dieses Bild gibst du gerade wieder.

Überheblich ist das garnicht gemeint. Ich erwarte einfach von jeder examinierten Pflegekraft, dass sie Veränderungen der Atmung erkennt und dementsprechend reagiert. Wir haben den Patienten in Rückenlagen mit Herz-Kreislauf-Stillstand vorgefunden. Selbst wenn er denn vorher noch "geatmet" hat, muss der Bewohner in dem Fall in die Seitenlage verbracht werden, da er ja vorher vom PP ohne Bewusstsein aufgefunden wurde.
Trotz engerer emotionaler Bindung muss man in dieser Situation professionell reagieren und adäquate Erstmaßnahmen ergreifen - so zumindestens meine Vorstellung. Der Gesetzgeber sieht das ja ähnlich.
Ich möchte absolut nicht, dass meine (Groß)Eltern oder gar ich selbst mich irgendwann in den Händen von solchen Pflegekräften befinde.

 

[Elisabeth Dinse]

Ich und meine Angehörigen möchten nicht in die Hände übereifriger Lebensretter geraten, die uns am sterben hindern wenn unsere Zeit gekommen ist. Ich habe tatsächlich die verrückte Idee ohne den Segen eines Arztes von dieser Welt gehen zu dürfen.

Elisabeth

 

[magunda]

Da es "nur" die kürzlich erlebte Erfahrung einer Kollegin ist, möchte ich das nicht weiter schildern.

Bei dem betroffenen Patienten war ich all die Tage vorher gewesen und immer hat mich die Frau gefragt, wann "ES" denn soweit ist.
Sie hat immer wieder gebetet, dass er "jetzt" stirbt.
Ich war mir sicher, dass genau da der Zeitpunkt eben nicht da war.

Als dann an DEM Morgen meine Kollegin kam, war deutlich, dass das Sterben begonnen hatte - nur das eigentliche Eintreten des Todes war wohl ???
Ich denke da wünscht sich jeder einen Kollegen an die Seite, bzw. einen Arzt.

 

[Elisabeth Dinse]

Ich glaube auch, dass wir auf solche Situationen einfach nicht genug vorbereitet sind. Wir sind es nicht gewohnt einfach nur inne zu halten und dem Geschehen seinen Lauf zu lassen.

Gibt es hier Kollegen aus dem Hospiz? Welche Tipps können sie geben? Wie verhält man sich am besten in so einer Situation: unsichere Angehörige + Sterbender/Verstorbener?

Elisabeth

 

[-Claudia-]

Gibt es hier Kollegen aus dem Hospiz? Welche Tipps können sie geben? Wie verhält man sich am besten in so einer Situation: unsichere Angehörige + Sterbender/Verstorbener?

Von meiner Warte aus: Dabei bleiben. Angehörige beruhigen und auch mal in den Arm nehmen, wenn das nicht zu intim ist. Sie, falls sie es nicht schon begriffen haben, darüber informieren, dass jetzt der Sterbeprozess eingetreten ist. Medikamente zur Symptomkontrolle etc. sind nicht mehr nötig, wenn der Patient bereits eine Schnappatmung hat. Alles natürlich unter der Voraussetzung, dass eine Reanimation weder gewünscht noch sinnvoll ist, was hier ja der Fall war.

Ist nicht leicht, wenn man das nicht gewohnt ist. Wir würden viel lieber was tun, kenne ich. Aber eine andere sinnvolle Tätigkeit gibt's für uns in dem Moment nicht.

Bei der Schnappatmung können lange Pausen zwischen den Atemzügen liegen, so dass man wirklich nicht ganz sicher sein kann, ob der Patient jetzt schon tot ist oder gleich nochmal atmet. Aber abgesehen davon, dass man auch den eigenen Puls fälschlicherweise für den des Patienten halten kann - es ist in dem Fall völlig egal, ob der Patient noch einen tastbaren Radialispuls hat. Er stirbt so oder so.

 

[Elisabeth Dinse]

Andreas Zieger und Milanie Comparetti haben vor einigen Jahren mal zusammengetragen, welche Probleme beim Umgang mit Komapatienten auftreten. Ich denke, die Feststellungen kann man auch getrost auf die beschriebene Situation im Eingangspost anwenden.

Bewußtwerden eigener Ängste
- vor dem unbekannten, fremden Anderen
- vor seinen unverstandenen Äußerungen
- vor eigener Hilflosigkeit und Ohnmacht
- vor Schmerzen und Verletzungen
- vor Verstümmelung und Behinderung
- vor dem Leblosen
- vor dem eigenen Tod!

Abwehrformen und Verarbeitung/ Integration
- (Position der Omnipotenz)
- Verleugnung, Verdrängung der Realität (Position der Bekämpfung des Bösen)
- Abspaltung und Abweisung des anderen (Schuldzuweisung und Selbstvorwürfe, Projektion und Hilflosigkeit)

Reife Verarbeitung und Bewältigung
- Trauerarbeit
- Akzeptieren der Realität
- Integration der Gefühle

Scheint viel Wahres dran zu sein. Der TE wäre in dem Falle nur sehr wenig geholfen mit dem Hinweis auf sichere und unsichere Todeszeichen.

Ergo: Auch ich war im " „Wilden“ therapeutischer Aktionismus" unterwegs. Bleibt mir nur die Entschuldigung. Vielleicht kann man ja nochmal beispiele zusammen tragen, wo man fern jegliches Monitorings eine Sterbesituation erlebt hat.
Wie hat man sich verhalten? Wie hat man sich selber dabei gefühlt?
Was hat man gegen seine eigene Unsicherheit gemacht?
Ist es sinnvoll die eigene Unsicherheit auch zu verbalisieren da man ja davon ausgehen kann, dass der Angehörige es eh anhand der nonverbalen Kommunikation erkennen kann?

Elisabeth

 

[calypso]

Obwohl ich schon recht lange im Hospiz arbeite, kann ich nicht sagen, was in so einer Situation am Besten ist.
In der gesamten Begleitung gibt es immer wieder Situationen, für die es keine Handlungslanleitung gibt wie in der Ersten Hilfe o.ä. Wir Pflegenden (einschließlich Leitung) stehen dazu, dass auch wir manchmal unsicher sind. Auch die meisten "unserer" Ärzte können das "zugeben", dass auch sie nicht alles wissen und voraussehen können, und diese Wahrhaftigkeit kommt an - bei den Patienten und den Angehörigen. Keine Frage, auch da gibt es Ausnahmen.

Aber ich will mal eine "repräsentative" Situation schildern:
Betrete ich das Zimmer eines Sterbenden, nehme ich mit den Angehörigen Blickkontakt auf und versuche erst einmal wahrzunehmen, wie weit ich an den Sterbenden herantreten darf. Manche Angehörigen bleiben ganz nahe und vermitteln, dass sie ungestört sein möchten. Dann frage ich direkt nach, ob ich etwas tun könne, biete ggf. Getränke an, und ziehe mich zurück. Andere zögern, sie können ermutigt werden, näher zu kommen und den Sterbenden behutsam zu berühren. Die meisten Sterbenden liegen auf dem Rücken, bei Rasselatmung mit leicht erhöhtem Oberkörper. Seltener wird jemand auf die Seite gelegt, aber es ist eine Möglichkeit, wenn starker Speichelfluss vorhanden ist und um Absaugen zu vermieden. Sonst werden Lageveränderungen nur noch bei absoluter Notwendigkeiit (z.B: bei Stuhlabgang) und ohne Hektik, sondern ruhig und behutsam durchgeführt. Die Gründe für alles Handeln und Unterlassen wird den Angehörigen erklärt.

Wenn ich am Bett stehe oder sitze, berühre ich den Sterbenden mit einer Handfläche am Oberarm, ggf. auch auf der Brust. Das "Handhalten" ist in erster Linie den Angehörigen vorbehalten. Ich beobachte die Gesichtszüge und die Atmung des Sterbenden, meistens werden die Atempausen länger und die wenigen Atemzüge flacher. Oft sehen Sterbende "trotz" ihrer Situation entspannt aus. Meine Beobachtungen teile ich den Angehörigen mit, deren Fragen beantworte ich ruhig und sachlich. Nach dem vermutlich letzten Atemzug warte ich noch etwa 2 Minuten, dann sage ich, wenn es die Angehörigen selbst noch nicht erkannt haben, dass der/die ... (Vater oder Mann, Großmutter, ...) jetzt wohl gegangen ist. Ich halte für einen Moment die Hand über die Augen des Verstorbenen, um zu schauen, ob bei erneutem Lichteinfall der Pupillenreflex ausbleibt. Auch wenn ich mir ziemlich sicher bin, warte ich noch ein wenig ab, dann öffne ich ein Fenster. Ich frage die Angehörigen, ob sie eine Weile alleine mit dem Verstorbenen bleiben möchten (manche Angehörige fragen aber gleich, wie es jetzt weitergeht und wollen schon einen Bestatter anrufen, da muss ich erstmal bremsen). Auf Wunsch wird eine Kerze angezündet. Dann informiere ich den Arzt.

Nach einer viertel bis dreiviertel Stunde fragen wir wieder nach, ob wir den Verstorbenen jetzt noch einmal herrichten können und ob jemand von den Angehörigen dabei sein oder auch beim Waschen und Ankleiden behilflich sein möchte. Viel länger kann nicht gewartet werden, denn die langsam eintretende Leichenstarre erschwert die (für einen würdigen Abschluss) noch nötigen Verrichtungen. Anschließend werden die Angehörigen dazu ermutigt, sich die Zeit zu nehmen, die sie brauchen, um sich von ihrem Verstorbenen zu verabschieden.


Ich erlebe unterschiedliche Situationen und Angehörige, bei denen es nicht vorherzusehen ist, wie sie reagieren werden. Es kann stille Traurigkeit herrschen, aber auch deutliche Verzweiflung oder laute Wut geäußert werden, bis hin zu persönlichen Angriffen. Dann hilft nur, selbst ruhig zu bleiben und eher wenig zu sagen, als nur irgendwelche Floskeln.

Im ambulanten Bereich ist das aber sicher schwieriger.

 

[Alyssa]

Vielen Dank für die tollen Antworten, die mir jetzt ganz viel gebracht haben!!!!

Es war unser Erstkontakt und vielleicht auch deshalb etwas schwieriger für mich

Eins ist mir nun klar geworden das ich nun definitiv nach meiner Weiterbildung zum Wundexperten die Weiterbildung Palliative Care machen werde, auch für mich, es hilft mir sicher

 

[magunda]

DANKE "Alyssa", dass Du den Mut zu Deiner Frage hattest

DANKE "Calypso", Elisabeth und Claudia für Eure wirklich nützlichen Antworten.