Plötzlicher Defekt am Infusionssystem

[Alexsia]

Hallo an alle,
da es sich schlecht beschreiben lässt, hab ich ein Foto angehangen.
Infusion läuft, ist durch, neu Flasche dran. Plötzlich festgestellt, daß das Bett nass ist. Pat. hat ZVK. Erster Verdacht, dass der Bionecteur zwischen Infusionsleitung und ZVK einen Verbindungsfehler hat. Der wurde getauscht. Es läuft weiter raus. Nächster Verdacht, dass der Schenkel dicht sei und es zurück drückt. Infusionsleitung noch mal abgemacht und Ärztin sieht plötzlich, dass das mit dem Pfeil gekennzeichnete Plastestück ab-/gebrochen ist. Nicht irgendwie krumm und schief, sondern ganz unten, relativ glatt. Eine winzige Bruchkante war zu sehen, würde ich sagen.
Damit rechnet natürlich keiner. Also hat auch keiner darauf geachtet, ob diese Spitze ggf beim Abmachen runtergefallen ist. An der Leitung wurde beim Tauschen der Infusionsflasche auch gar nicht manipuliert. Es lief zuvor Antibiose und diese sollte einfach weiter laufen. Zuvor völlig problemlos, Flaschenwechsel, und System undicht wegen diesen Defekts.

Hatte das schon mal jemand? Meine Kollegin, seit langer Zeit IMC-Schwester, hatte sowas jedenfalls noch nie. Aber vielleicht hatte von euch schon mal jemand dieses Problem. Ansonsten glaub ich noch, dass uns jemand boykottieren wollte
Viele Grüße

Alex

 

[supetrosu]

Genau dieses Problem nicht. Aber wir haben immer wieder Materialfehler. Da ist ein Dreiwegehahn undicht bzw gebrochen, oder sonstige Leitungen an ihren Anschluessen defekt. Nicht oft, aber immer wieder. Wir haben farbige Leitungen um Verwechslung vorzubeugen. Vor allem die mit der blauen Farbe bricht besonders haeufig. Wenn es oefter vorkommen sollte, muesst ihr Kontakt mit dem Hersteller aufnehmen. Oder mal beim Einkauf nachfragen, ob sie den Lieferanten gewechselt haben.

 

[matras]

Wenn das öfter vorkommt, muss das eine Meldung an die BfarM nach sich ziehen. Gleichzeitig Hersteller kontaktieren!

 

[Alexsia]

Dankeschön für die erste Rückmeldung.
Ich hoffe doch nicht, dass das öfter passiert Man steht ja nicht ununterbrochen am Bett, um zu beobachten, ob die Infusion in oder neben den Patienten läuft. Er hatte kurz zuvor ne Chemo laufen, über einen anderen Schenkel. Kann man ja froh sein, dass es da nicht passiert ist. Man kann aber auch nicht jedes Mal das eigentlich funktionierende System auseinander bauen und gucken ob noch alles ganz ist. Dann kann man's gleich neu machen. Hmm, vielleicht wird darauf spekuliert....
Brechen denn die Leitungen oder 3-Wege-Hähne auch, obwohl sie eigentlich zuvor funktioniert haben? Also ohne erkennbaren Grund? Ich mein, wenn man es vorher sieht, geht es ja. Aber so während der Verwendung ‍
Die Leitungen, egal welche, bleiben bei uns auch nur maximal 24 h dran. Egal, was drüber läuft. Ein Mal am Tag werden alle erneuert. Vielleicht nicht unbedingt material-und kostenschonend, ich kann auch nicht genau sagen, ob es nur auf unserer Station so ist oder grundsätzlich, aber auf unserer ist es halt so und 24 h sollte die Dinge schon halten, theoretisch.
Na ich hab dann mal ein Auge drauf, ob es öfter vorkommt.

 

[supetrosu]

Dankeschön für die erste Rückmeldung.
Ich hoffe doch nicht, dass das öfter passiert Man steht ja nicht ununterbrochen am Bett, um zu beobachten, ob die Infusion in oder neben den Patienten läuft. Er hatte kurz zuvor ne Chemo laufen, über einen anderen Schenkel. Kann man ja froh sein, dass es da nicht passiert ist. Man kann aber auch nicht jedes Mal das eigentlich funktionierende System auseinander bauen und gucken ob noch alles ganz ist. Dann kann man's gleich neu machen. Hmm, vielleicht wird darauf spekuliert....
Brechen denn die Leitungen oder 3-Wege-Hähne auch, obwohl sie eigentlich zuvor funktioniert haben? Also ohne erkennbaren Grund? Ich mein, wenn man es vorher sieht, geht es ja. Aber so während der Verwendung ‍
Die Leitungen, egal welche, bleiben bei uns auch nur maximal 24 h dran. Egal, was drüber läuft. Ein Mal am Tag werden alle erneuert. Vielleicht nicht unbedingt material-und kostenschonend, ich kann auch nicht genau sagen, ob es nur auf unserer Station so ist oder grundsätzlich, aber auf unserer ist es halt so und 24 h sollte die Dinge schon halten, theoretisch.
Na ich hab dann mal ein Auge drauf, ob es öfter vorkommt.

Ich vermute, es passiert beim Wechseln. Es ist halt Plastik. Und einmal ist es bei uns sogar mit laufender Chemo passiert. Ziemlicher Mist, milde gesagt. Wir wechseln auch taeglich alle Leitungen. Und es wurde schon mehrfach an den Hersteller gemeldet. Aber der Blaue ist immer wieder undicht. Ich informiere immer die Patienten, das sie sich sofort melden sollen wenn es feucht wird. Und Chemo laueft, wenn irgend moeglich, nicht ueber den blauen Schenkel. Dafuer die PE, und die stinkt fuerchterlich.

 

[Alexsia]

Den Patienten zu bitten, sich zu melden, ist natürlich ne gute Idee. Unserer hängt allerdings u.a. auch noch an Mida & Propofol. Da is leider nix mit melden
Naja, jetzt wo ich das Problem kenne, werd ich dann mit Sicherheit mehr darauf achten.
Das aber bei der Problematik mit euren Leitungen, was ja doch gehäuft aufzutreten scheint, noch keiner eine Konsequenz gezogen hat, finde ich schon traurig.
Dann können sich die Hersteller auch CE-Kennzeichnung sparen bzw sagt die dann in dem Falle aus, dass alle diese Leitungen gleichschlechte Qualität haben, unabhängig davon, wo sie in Europa verkauft werden

 

[matras]

Dankeschön für die erste Rückmeldung.
Ich hoffe doch nicht, dass das öfter passiert Man steht ja nicht ununterbrochen am Bett, um zu beobachten, ob die Infusion in oder neben den Patienten läuft. Er hatte kurz zuvor ne Chemo laufen, über einen anderen Schenkel. Kann man ja froh sein, dass es da nicht passiert ist. Man kann aber auch nicht jedes Mal das eigentlich funktionierende System auseinander bauen und gucken ob noch alles ganz ist. Dann kann man's gleich neu machen. Hmm, vielleicht wird darauf spekuliert....
Brechen denn die Leitungen oder 3-Wege-Hähne auch, obwohl sie eigentlich zuvor funktioniert haben? Also ohne erkennbaren Grund? Ich mein, wenn man es vorher sieht, geht es ja. Aber so während der Verwendung ‍
Die Leitungen, egal welche, bleiben bei uns auch nur maximal 24 h dran. Egal, was drüber läuft. Ein Mal am Tag werden alle erneuert. Vielleicht nicht unbedingt material-und kostenschonend, ich kann auch nicht genau sagen, ob es nur auf unserer Station so ist oder grundsätzlich, aber auf unserer ist es halt so und 24 h sollte die Dinge schon halten, theoretisch.
Na ich hab dann mal ein Auge drauf, ob es öfter vorkommt.

Der Wechsel wird hier aber deutlich zu oft durchgeführt. Das RKI empfiehlt diesen nach 96h, diesen Empfehlungen ist eigentlich dringend Folge zu leisten, da die Konnektion/Diskonnektionen das eigentliche Hygieneproblem darstellen. Vom geschlossenen System geht keine Infektionsgefahr aus!

 

[Alexsia]

Danke für den Hinweis. Genau das habe ich hier auch schon gelesen. Der neuen Stationsleitung ist es auch schon aufgefallen. Da aber 90 % der Kollegen sowieso schon mehr als angenervt sind wegen diverser Veränderungen, wird die Leitung vermutlich noch etwas warten, bis alle wieder etwas empfänglicher für Änderungen sind... Ich glaub, ich hab die Diven der ITSler als Kollegen
Nicht bös gemeint. Es fällt aber schon sehr auf, dass eben bei mir nach dem Motto gearbeitet wird, "haben wir immer so gemacht, bleibt so..."
Da muss man schon versuchen, solche Änderungen im Arbeitsablauf mit Feingefühl schmackhaft zu machen. Ansonsten machen viele gleich dicht.

 

[supetrosu]

Der Wechsel wird hier aber deutlich zu oft durchgeführt. Das RKI empfiehlt diesen nach 96h, diesen Empfehlungen ist eigentlich dringend Folge zu leisten, da die Konnektion/Diskonnektionen das eigentliche Hygieneproblem darstellen. Vom geschlossenen System geht keine Infektionsgefahr aus!

Geb ich dir Recht fuer normale Stationen bzw auch Intensivstationen. Bei unseren Patienten wurde dies mit der Hygiene so besprochen. Ich arbeite auf einer Knochenmark-Stammzelltransplantations Station. Da gelten etwas andere Regeln. Auf den anderen Stationen wird nicht so haeufig gewechselt.

 

[matras]

Und wieso soll es Sinn machen auf einer Stammzelltranplantationsstation ein niedrigeres Level für Kontaminationsrisiken zu etablieren?

 

[supetrosu]

sie haben es getestet. Die Leitungen waren sauberer, wenn man sie taeglich gewechselt hat. Hier sind sie wirklich sehr scharf was Hygiene anbelangt. Ich war am Anfang ziemlich erstaunt. Kannte ich so nicht. Nicht nur bei den Leitungen. Auch sonst. Aber die genaueren Details kenn ich nicht. Ist vor meinem Beginn gewesen.

 

[matras]

Na ja, das kann schon so sein. Dennoch ist es schwierig, da die RKI-Empfehlungen ggf. vor Gericht als Maßstab (vorgezogenes Sachverständigengutachten) genutzt wird und das Haus dann beweisen muss, dass die eigenen Massnahmen besser sind. Da wird dann die Luft schnell sehr dünn! Insbesondere auch dann wenn Fehler zu finden sind z.B. die Untersuchungen nicht durch ein akkreditiertes Labor und Probennehmer durchgeführt wurde.

 

[supetrosu]

Na ja, das kann schon so sein. Dennoch ist es schwierig, da die RKI-Empfehlungen ggf. vor Gericht als Maßstab (vorgezogenes Sachverständigengutachten) genutzt wird und das Haus dann beweisen muss, dass die eigenen Massnahmen besser sind. Da wird dann die Luft schnell sehr dünn! Insbesondere auch dann wenn Fehler zu finden sind z.B. die Untersuchungen nicht durch ein akkreditiertes Labor und Probennehmer durchgeführt wurde.

bei uns waere es dann das BAG. Lebe und arbeite in der Schweiz. Aber ich schau mal, ob ich was rausbekomme. Wobei, wie gesagt, die hier ziemlich genau und scharf sind. Hier wird sogar die Luft getestet in regelmaessigen Abstaenden. Da hab ich auch gestaunt das erste mal.

 

[InetNinja]

Moin.

Mir fallen im Moment häufiger Materialfehler auf. Mir ist vor kurzem ein Ganzer weiblicher Luerlock von der Infusionsleitung abgebrochen.
Ich denke das hat auch damit zu tun das wir aktuell echt Probleme mit der Materialbeschaffung haben.
Jeden Tag kommen neue Infusionsleitungen etc. Wir haben aktuell echt grauenhafte Viggo.