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Hi,
ich muss für die Schule meine erste Pflegeplanung abgeben.
Die Aufgabe war folgende :
ein Patient nach Wahl, Info zu 6 beliebigen Pflegekriterien nach Roper, zu 3 soll man eine Pflegemassnahme mit Problem, Ressource, Ziel Massnahme beschreiben.
Ist unten auch gleich mit angefügt und bitte nun um weitere Anregungen, Verbesserungsvorschlägen, hab ich was wichtiges vergessen?
Angaben zur Patientin:
71 jährige Patientin mit aktueller Makrohämaturie bei Nierenzellcarzinom unter Marcumar und Plavixtherapie.
Zst. nach PTCA und Stents bei 3 Gefässerkrankung 2 Wochen zuvor
leichtgradige eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion
Aortenklappenersatz
Arterielle Hypertonie
Adipositas
In der ersten Nacht treten bei der Patientin Dyspnoe und Schmerzen auf.
Meine Überlegungen im Vorfeld
aktuell ihr Problem die Makrohämaturie, welche durch die Antikoagulanzien auftreten könnten, oder aber durch den Tumor.
Als pflegerischer Aspekt fiel mir da nur ein potentielles Problem des Dauerkathetes ein.
aktuell ihr Problem die Dyspnoe bei Herzerkrankung
und längerfristig halt das Übergewicht
aktuelles Problem ist bestimmt auch der Intertrigo, das hab ich aber erst ein Tag nach der Infosammlung am Rande mitgekriegt, als ich um die Salbe gebeten worden bin. Ich wollt es aber bei "sich pflegen und kleiden " mit einbringen um aufzuzeigen das die Patientin sich auch um sich selber kümmert.
Für Anregungen bin ich dankbar.
LA - Für eine sichere Umgebung sorgen
Die Patientin ist orientiert und zimmermobil und kommt mit dem Infusionständer und Urinbeutel klar. (EB).
Eine Sturzgefahr besteht nicht. (EB)
Die Patientin kennt sich durch einen früheren Aufenthalt auf der Station aus. (EB)
Die Patientin nimmt ihre Medikamente selber ein. (PA, EB)
Die Patientin hat keine Schmerzen (PA)
Die Patientin ist aufgrund ihrer Herzerkrankung mit Antikoagulanzien (Marcumar und Plavix) therapiert. Die Wirkung des Marcumar ist durch eine Ampulle Konakion aufgehoben, und wird nun durch 2x tägliche Gabe von Clexane 80´000 IE um 7 Uhr, und um 19 Uhr weitertherapiert. (PU)
LA - Atmen
Am Tag der Informationssammlung gibt die Patienten keine Atembeschwerden an. (PA)
Die Atmung ist mit 14 regelmäßigen Atemzügen in Normalbereich. (EB)
Die Patientin ist hyperton (RR 150/90) und leicht tachykard mit 84 regelmäßigen gut tastbaren Pulsschlägen / min (EB)
Die Patientin berichtet, dass vor allem nachts eine Art „Verlegenheitshusten“ auftritt. Sputum tritt aber keins auf, es wäre nur eben so ein Kratzen im Hals.
Die Frage nach dem Rauchen wird mit „nicht mehr“ kommentiert. Den Krankenakten zufolge ist die Patientin im Zustand nach Nikotinabusus.
Eine Pneumoniegefährdung liegt nach der Beurteilungsskala nach Bienstein nicht vor. (EB)
In der darauf folgenden Nacht treten Atembeschwerden und Engegefühl im Brustkorb auf welche die Patientin erst bei der morgen Visite dem Arzt gegenüber erwähnt (MA).
Die Laborkontrolle ergibt einen Anstieg des Troponin T Wertes auf 0.05. (Normalwert bis 0.03)
Die Patientin ist stark hyperton mit 190/90. Der Puls liegt bei 92 regelmäßigen gut tastbaren Pulsschlägen / min (EB)
Pflegeplanung: aktuelles Problem
Problem: Die Patientin hat eine Dyspnoe bei bekannter Koronarer 3-Gefäßerkrankung, eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion, Hypertonie, Adipositas. Es besteht die Gefahr eines Herzinfarktes.
Ressource: Patientin kann auf die Klingel drücken wenn wieder eine Dyspnoe auftritt.
Ziel: Erkennen von möglichen Herz-Kreislaufkomplikationen.
Maßnahme: Stündliche Kontrolle der Vitalzeichen.
LA - essen und trinken
Die Patientin ist 168cm gross und wiegt 96kg (P.A). Der BMI liegt bei 34.0, entspricht Adipositas Grad II (EB).
Die Patientin trinkt zu Hause täglich bis zu 2 Liter Tee, Wasser und Kaffee. (PA)
Sie zieht „deftiges“ essen dem Süßen vor. Auf Kuchen ist sie nicht besonders scharf.“
Sie bedauert es sehr dass sie nicht so viel Gemüse essen darf wie sie möchte. „Sie muss doch wegen dem Herz etwas aufpassen.“
Es ist keine Trinkbeschränkung verordnet.
Pflegeplanung:
Problem: Die bestehende Adipositas erhöht das Risiko eines Infarktes des schon erkrankten Herzes
Ressource: Patientin ist sich bewusst dass sie auf die Ernährung achten muss wegen der Herzerkrankung
Ziel: Erfolgreiche und dauerhafte Gewichtsreduktion um das Herz zu entlasten und das Infarktrisiko zu senken
Maßnahme: Ernährungsberatung hinzuziehen, mediterrane Ernährung,
Aufgrund der aktuellen Probleme Kostumstellung auf nicht blähende Lebensmittel
LA - ausscheiden
Es besteht eine schmerzlose Hämaturie (PU) bei Marcumar und Plavixtherapie.
Die Patientin hat einen Dauerkatheter. Für die ersten 24h wurde eine Dauerspülung verordnet. (EB, PU). Der Urin ist fleischwasserfarben und wird im Verlauf immer klarer.(EB)
Nach der Verordnung von 2x 10mg Lasix einmalig, erfolgt eine negativ Bilanzierung mit 1700ml am ersten Tag des Aufenthaltes.
Die Patientin hat eine Stressinkontinenz Grad I. (PU).
Die Patientin leidet an Nykturie. (P.A)
Die Stuhlausscheidung erfolgt täglich.
„Ich lege über Nacht immer getrocknete Pflaumen in ein Glas Wasser und nehme diese dann zum Frühstück.“ (PA).
Für die Dauer des Aufenthaltes wurde 3x täglich Movicol verordnet. (PU)
Pflegeplanung (potentielles Problem)
Problem: Pat. besitzt einen Dauerkatheter über den er sich infizieren kann. Gefahr einer nosokomialen Harnwegsinfektion.
Ressource.: Pat. spürt Schmerzen und kann es äußern.
Ziel: Die Harnwege bleiben Infektionsfrei.
Pat. kennt Hygienerichtlinien bei der Verwendung eines Dauerkatheters.
Maßnahme: Mindestens 1x täglich, sowie nach jedem Stuhlgang Intim- und Katheterpflege mit Octenisept
1x pro Schicht Temperaturkontrolle
Pat Hygienerichtlinie erklären (1. Abknicken von Katheter und Ableitungssystem vermeiden; 2. Auffangbeutel freihängend ohne Bodenkontakt; 3. Beutelhöhe nicht über Blasenniveau 4. Bei Diskonnektion => Desinfizieren; 5. Beutel mit Schutzhandschuhen berühren)
LA - sich pflegen und kleiden
Die Patientin wäscht sich täglich selbst mit ihren eigenen Mittel.
Sie zieht ihre Kleidung dem Flügelhemd vor.
Die Patientin bittet um Bepanthen für den Intertrigo unterhalb des Busens.
Die Patientin hat oben eine Zahnprotese.
LA – ruhen und schlafen
Die Patientin hat Einschlaf- und Durchschlafprobleme durch die Nykturie. Sie grübelt viel Nachts und ihr Mann fehlt ihr sehr. Sie versucht aber Schlafmittel zu vermeiden. Sie steht meistens auf wenn sie nachts nicht weiterschlafen kann und hat somit eigentlich keinen festen Rhythmus.
ich muss für die Schule meine erste Pflegeplanung abgeben.
Die Aufgabe war folgende :
ein Patient nach Wahl, Info zu 6 beliebigen Pflegekriterien nach Roper, zu 3 soll man eine Pflegemassnahme mit Problem, Ressource, Ziel Massnahme beschreiben.
Ist unten auch gleich mit angefügt und bitte nun um weitere Anregungen, Verbesserungsvorschlägen, hab ich was wichtiges vergessen?
Angaben zur Patientin:
71 jährige Patientin mit aktueller Makrohämaturie bei Nierenzellcarzinom unter Marcumar und Plavixtherapie.
Zst. nach PTCA und Stents bei 3 Gefässerkrankung 2 Wochen zuvor
leichtgradige eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion
Aortenklappenersatz
Arterielle Hypertonie
Adipositas
In der ersten Nacht treten bei der Patientin Dyspnoe und Schmerzen auf.
Meine Überlegungen im Vorfeld
aktuell ihr Problem die Makrohämaturie, welche durch die Antikoagulanzien auftreten könnten, oder aber durch den Tumor.
Als pflegerischer Aspekt fiel mir da nur ein potentielles Problem des Dauerkathetes ein.
aktuell ihr Problem die Dyspnoe bei Herzerkrankung
und längerfristig halt das Übergewicht
aktuelles Problem ist bestimmt auch der Intertrigo, das hab ich aber erst ein Tag nach der Infosammlung am Rande mitgekriegt, als ich um die Salbe gebeten worden bin. Ich wollt es aber bei "sich pflegen und kleiden " mit einbringen um aufzuzeigen das die Patientin sich auch um sich selber kümmert.
Für Anregungen bin ich dankbar.
LA - Für eine sichere Umgebung sorgen
Die Patientin ist orientiert und zimmermobil und kommt mit dem Infusionständer und Urinbeutel klar. (EB).
Eine Sturzgefahr besteht nicht. (EB)
Die Patientin kennt sich durch einen früheren Aufenthalt auf der Station aus. (EB)
Die Patientin nimmt ihre Medikamente selber ein. (PA, EB)
Die Patientin hat keine Schmerzen (PA)
Die Patientin ist aufgrund ihrer Herzerkrankung mit Antikoagulanzien (Marcumar und Plavix) therapiert. Die Wirkung des Marcumar ist durch eine Ampulle Konakion aufgehoben, und wird nun durch 2x tägliche Gabe von Clexane 80´000 IE um 7 Uhr, und um 19 Uhr weitertherapiert. (PU)
LA - Atmen
Am Tag der Informationssammlung gibt die Patienten keine Atembeschwerden an. (PA)
Die Atmung ist mit 14 regelmäßigen Atemzügen in Normalbereich. (EB)
Die Patientin ist hyperton (RR 150/90) und leicht tachykard mit 84 regelmäßigen gut tastbaren Pulsschlägen / min (EB)
Die Patientin berichtet, dass vor allem nachts eine Art „Verlegenheitshusten“ auftritt. Sputum tritt aber keins auf, es wäre nur eben so ein Kratzen im Hals.
Die Frage nach dem Rauchen wird mit „nicht mehr“ kommentiert. Den Krankenakten zufolge ist die Patientin im Zustand nach Nikotinabusus.
Eine Pneumoniegefährdung liegt nach der Beurteilungsskala nach Bienstein nicht vor. (EB)
In der darauf folgenden Nacht treten Atembeschwerden und Engegefühl im Brustkorb auf welche die Patientin erst bei der morgen Visite dem Arzt gegenüber erwähnt (MA).
Die Laborkontrolle ergibt einen Anstieg des Troponin T Wertes auf 0.05. (Normalwert bis 0.03)
Die Patientin ist stark hyperton mit 190/90. Der Puls liegt bei 92 regelmäßigen gut tastbaren Pulsschlägen / min (EB)
Pflegeplanung: aktuelles Problem
Problem: Die Patientin hat eine Dyspnoe bei bekannter Koronarer 3-Gefäßerkrankung, eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion, Hypertonie, Adipositas. Es besteht die Gefahr eines Herzinfarktes.
Ressource: Patientin kann auf die Klingel drücken wenn wieder eine Dyspnoe auftritt.
Ziel: Erkennen von möglichen Herz-Kreislaufkomplikationen.
Maßnahme: Stündliche Kontrolle der Vitalzeichen.
LA - essen und trinken
Die Patientin ist 168cm gross und wiegt 96kg (P.A). Der BMI liegt bei 34.0, entspricht Adipositas Grad II (EB).
Die Patientin trinkt zu Hause täglich bis zu 2 Liter Tee, Wasser und Kaffee. (PA)
Sie zieht „deftiges“ essen dem Süßen vor. Auf Kuchen ist sie nicht besonders scharf.“
Sie bedauert es sehr dass sie nicht so viel Gemüse essen darf wie sie möchte. „Sie muss doch wegen dem Herz etwas aufpassen.“
Es ist keine Trinkbeschränkung verordnet.
Pflegeplanung:
Problem: Die bestehende Adipositas erhöht das Risiko eines Infarktes des schon erkrankten Herzes
Ressource: Patientin ist sich bewusst dass sie auf die Ernährung achten muss wegen der Herzerkrankung
Ziel: Erfolgreiche und dauerhafte Gewichtsreduktion um das Herz zu entlasten und das Infarktrisiko zu senken
Maßnahme: Ernährungsberatung hinzuziehen, mediterrane Ernährung,
Aufgrund der aktuellen Probleme Kostumstellung auf nicht blähende Lebensmittel
LA - ausscheiden
Es besteht eine schmerzlose Hämaturie (PU) bei Marcumar und Plavixtherapie.
Die Patientin hat einen Dauerkatheter. Für die ersten 24h wurde eine Dauerspülung verordnet. (EB, PU). Der Urin ist fleischwasserfarben und wird im Verlauf immer klarer.(EB)
Nach der Verordnung von 2x 10mg Lasix einmalig, erfolgt eine negativ Bilanzierung mit 1700ml am ersten Tag des Aufenthaltes.
Die Patientin hat eine Stressinkontinenz Grad I. (PU).
Die Patientin leidet an Nykturie. (P.A)
Die Stuhlausscheidung erfolgt täglich.
„Ich lege über Nacht immer getrocknete Pflaumen in ein Glas Wasser und nehme diese dann zum Frühstück.“ (PA).
Für die Dauer des Aufenthaltes wurde 3x täglich Movicol verordnet. (PU)
Pflegeplanung (potentielles Problem)
Problem: Pat. besitzt einen Dauerkatheter über den er sich infizieren kann. Gefahr einer nosokomialen Harnwegsinfektion.
Ressource.: Pat. spürt Schmerzen und kann es äußern.
Ziel: Die Harnwege bleiben Infektionsfrei.
Pat. kennt Hygienerichtlinien bei der Verwendung eines Dauerkatheters.
Maßnahme: Mindestens 1x täglich, sowie nach jedem Stuhlgang Intim- und Katheterpflege mit Octenisept
1x pro Schicht Temperaturkontrolle
Pat Hygienerichtlinie erklären (1. Abknicken von Katheter und Ableitungssystem vermeiden; 2. Auffangbeutel freihängend ohne Bodenkontakt; 3. Beutelhöhe nicht über Blasenniveau 4. Bei Diskonnektion => Desinfizieren; 5. Beutel mit Schutzhandschuhen berühren)
LA - sich pflegen und kleiden
Die Patientin wäscht sich täglich selbst mit ihren eigenen Mittel.
Sie zieht ihre Kleidung dem Flügelhemd vor.
Die Patientin bittet um Bepanthen für den Intertrigo unterhalb des Busens.
Die Patientin hat oben eine Zahnprotese.
LA – ruhen und schlafen
Die Patientin hat Einschlaf- und Durchschlafprobleme durch die Nykturie. Sie grübelt viel Nachts und ihr Mann fehlt ihr sehr. Sie versucht aber Schlafmittel zu vermeiden. Sie steht meistens auf wenn sie nachts nicht weiterschlafen kann und hat somit eigentlich keinen festen Rhythmus.
