Wundheilungsstörung

[lexi]

Ich brauch mal wieder einen Rat!

Es handelt sich um eine Traumatische Wunde am Fuß D1,dorsal.

Pat. war im Seniorenheim,wo ihm beim ATS ausziehen der Zehnagel rausgerissen wurde,mit Hautverletzung.
Die Wunde wurde nicht versorgt.
Zufällig wurde sie vom Sohn entdeckt und danach vom Personal unsachgemäß versorgt bis eine Entzündung entstand die sich bis in den Fußrücken zog.
Nun besteht eine Durchblutungsstörung was die Wundheilung erschwert.
Der Großzeh ist livide verfärbt,Wundbehandlung zieht sich nun schon seid 6 Monaten hin.

Zeh wird im Moment mit einer Proteasehemmenden Wundauflage mit NOSF versorgt.

Der Hausarzt interessiert sich nicht dafür,er will trocken verbinden und evtl ein Puder darauf machen.
Auf Diskussionen lässt er sich nicht ein.
Er würde es so machen und wenn wir das nicht wollen,ist es ihm egal,dann kümmert er sich nicht drum.

Mein Gedanke ist es ,das es sich um eine Mikroangiopathie handelt.

Gibt es da Möglichkeiten,z.B. mit einer Infusionstherapie oder hab auch schon von Lasertherapie gehört?

Ich hab da keine Ahnung!

Würde Sohn auch gerne zu KH Aufenthalt raten,bevor die Durchblutungsstörung weiter fortschreitet.

LG

 

[Trisha]

Hallo lexi,

zunächst ist es Deine Pflicht, zu remonstrieren (dem Arzt schriftlich Deine Bedenken aufzeigen), damit Du aus Deinem Verantwortungsbereich draußen bist.
Der Arzt hat die Pflicht, die Wunde adäquat zu versorgen.
Hat der Arzt seine Meinung dazu begründet? Zumindest sollte er sie stark argumentieren können, wenn er schon eine Verordnung zur Wundversorgung ausstellt.

Zur Wunde und deren Versorgung selbst: aufgrund der Durchblutungsstörung wird eine Heilung NICHT voran schreiten (siehe schon 6 Monate!).
Vor einer Therapie muss erst einmal eine adäquate Diagnostik angestrebt werden, sprich Angiographie, Doppler usw. Erst dann kann eine Therapie festgelegt werden, vom Arzt, einem Gefäßspezialisten.
Ich kann von hier aus eines nicht nachvollziehen: eine so teure Wundauflage auf eine Wunde, die unter diesen Voraussetzungen überhaupt nicht heilen kann.
Das ist nicht wirtschaftlich, nicht notwendig. Wer verschreibt denn diese Wundauflagen? Und was sagt die Krankenkasse dazu?

Ferner müssen sonstige wundheilungshemmende Faktoren abgeklärt werden: hohes Alter, Diabetes, Malnutrition, Medikamente etc. pp.

Mein Vorschlag: ins KH zwecks Diagnostik, Kausaltherapie und Wundversorgung. Das geht auch ambulant.

LG
Trisha

 

[lexi]

Hallo Trisha,danke für die Antwort.

Also Pat.war bei Phlebologen der Doppler gemacht hat.
Hinfluß sei ok.
Rückfluß sei gestört,Pat. soll Beine hochlegen,dann würde Wunde von allein heilen.
Er hat sich Wunde aber nicht angeschaut.
Wenn Durchblutung ok ist,woher kommt dann die livide Verfärbung,die genau die Bahnen zieht,wie vorher die Entzündung!

Um die Wunde herum,ist Haut dunkelblau.
Pat. ist sehr schmerzempfindlich,die Haut ist sehr dünn und es entstehen immer wieder oberflächliche Hautläsionen.

Einen Tag ist die Umgebung sehr trocken und schuppig, dann wieder feucht,mit kleinen oberflächlichen stecknadelkopfgroßen Läsionen.

Die Wundauflage war Versuch,da Wunde eine zeitlang stagnierte,dann schritt die Heilung voran,nun wieder Stillstand oder Verschlechterung.

Schaumverband ist nötig,da Wunde nässt.
Gefäßspezialist wäre auch meine Idee.

 

[Toolkit]

[...]
Wenn Durchblutung ok ist,woher kommt dann die livide Verfärbung,die genau die Bahnen zieht,wie vorher die Entzündung![...]

Ich zitiere dich mal flux selbst...

[...]Rückfluß sei gestört,[...]

 

[Sr.Eva]

Hallo.
Haben die Ärzte mal auf MRSA getestet??

 

[lexi]

kein MRSA

Abstrich wurde direkt gemacht.

 

[Trisha]

lexi´s eindeutigen Angaben und Beschreibungen zufolge handelt es sich höchstwahrscheinlich nicht um eine lokale Wundheilungsstörung, sondern um eine systemische, die es per Kausaltherapie zu beseitigen gilt.

LG
Trisha

 

[lexi]

HA war heut da

Wunde soll trocken verbunden werden,er hat noch Tyrosur Puder verordnet.
Dann hat er ihm ein Stück unsterilen Schlauchverband um Wunde gewickelt.

Pat. hat sehr schmerzempfindliche Wunde,er wird sich freuen wenn der Schlauch in Wunde eingetrocknet ist.

 

[Elisabeth Dinse]

Ich hatte kürzlich in der Familie auch eine größere Wunde zu versorgen. Der Chirurg hatte ausduschen und mit selbst hergestelltem "Salzwasser" (Nacl0,9%) angefeuchtete Platten empfohlen zur Versorgung. Mir erschien das in der Zeit der modernen Wundversorgung nicht mehr adäquat.
Die Preise, die ich dann aber in der Apotheke bezahlen musste, ließen mir dann doch den Atem stocken. Verbandsmaterial bekomme ich von meiner Kasse nicht erstattet. Ich habe in den 6 Wochen ungefähr 250-300 Euro ausgegeben: NaCl 0,9%, Octenisan, Spritzen, OlleoTüll, Platten, Fixierpflaster usw..

Wie würde sich das kostenmäßig bei der Pat. gestalten? Wer bezahlt was? Und wie schlägt diese Verordnung im Budget des Arztes zu Buche? Man kann wahrscheinlich wirklich nur in einschlägigen Wundstörungspraxen bzw. im Kh eine anständige Finanzierung erwarten.

Elisabeth

 

[stormrider]

Die Kosten für die Patienten sind schon teilweise enorm. Wobei ich mich frage, mit welcher Berechtigung die Kassen einfach Kosten für die Spülmittel, Desinfektionsmittel und Arbeitsmaterial wie Spritzen und Pinzetten nicht übernehmen. Das gehört zur modernen Wundversorgung dazu. Ohne das Material wäre vieles wirklich umsonst gewesen.

Ich habe schon oft Patienten gehabt, die sich das nicht leisten konnten. Entsprechend schlecht war das Ergebnis der Wundbehandlung.

 

[Akhran]

Also sichrlich habt ihr vollkommen recht das das zeug einfach wahnsinnig teuer ist ohne frage....

Wenn die Arztpraxen mal weiterdenken würden könnten sie viel Verbandsmaterial unter anderem auch konservierte Spüllösungen oder NaCl usw. über ihren Praxisbedarf bestellen und an Pat. mit chronischen Wunden rausgeben wäre kein Problem den der Praxisbedarf wird nicht über einzelne Pat. abgerechnet und hat nach oben hin viel Luft. Außerdem große Abpackungen bestellen und teilen(billiger).

mfg

 

[Elisabeth Dinse]

Wie wird der Praxisbedarf abgerechnet? Wer kommt dafür auf?

Elisabeth

 

[Trisha]

Es ist weitaus komplizierter als Akhran beschreibt.

Denn Verbandmaterial, welches zumeist wirklich teuer ist, belastet in der Tat das Budget des Arztes. Der Arzt hat pro Pat. ein gewisses Budget und Richtgrößen, an die er sich zu halten hat.
Bei 25% Überschreitung des Budgets, erfolgt automatisch der Regressvorwurf der Kassenärztlichen Vereinigung.
Diese Regressforderung wieder zu entkräften ist ein extremer Aufwand, geht aber. Aber der Arzt hat nun mal Angst vor diesem sehr hohen Aufwand.
Fachärzte z.B. können anders abrechnen als Allgemeinmediziner, ebenso Gemeinschaftspraxen, Medizinische Versorgungszentren, oder Ärzte die in Netzwerken beteiligt sind. Da gibt es Unterschiede in den Budgets.

Das alles ist recht kompliziert und sprengt den Rahmen, man kann sich aber den Arzt ins Boot holen, wenn man die Hintergründe kennt und weiß, wie man einen Regressvorwurf wieder entkräftet.

LG
Trisha

 

[stormrider]

Außerdem große Abpackungen bestellen und teilen(billiger).

Geht aber nur wenn ein Pack aus mehreren kleineren besteht.

 

[stormrider]

Das alles ist recht kompliziert und sprengt den Rahmen, man kann sich aber den Arzt ins Boot holen, wenn man die Hintergründe kennt und weiß, wie man einen Regressvorwurf wieder entkräftet.

Eigentlich sollte der Arzt das wissen. Mein Hauptproblem ist, dass es sich unendlich mühsam gestaltet, an Infos heranzukommen.

Mittlerweile kapituliere ich manchmal weil es mir einfach zuviel wird. Der Arzt ist für die Versorgung verantwortlich und nicht ich. Ich bin nur ausführende Kraft.

 

[Elisabeth Dinse]

Das alles ist recht kompliziert und sprengt den Rahmen, man kann sich aber den Arzt ins Boot holen, wenn man die Hintergründe kennt und weiß, wie man einen Regressvorwurf wieder entkräftet.

Wenn ich Arzt wäre, würde ich auch eher zurückhaltend sein, was die Budgetüberschreitung anbetrifft. Wer will schon ein sehr zeitintenisives Widerspruchsverfahren eingehen. Die Zeit nimmt der Doc dann lieber für die Patientenversorgung.
*grübel* Kommt mir irgendwie bekannt vor... Stichwort: Pflegeplanung, Pflegedokumentation. *g*

Ergo: Ich sehe damit eine Erklärung für den mangelnden Einsatz moderner Wundtherapie: keine primäre Kostenübernahme durch die Krankenkasse.

Elisabeth

 

[stormrider]

Ergo: Ich sehe damit eine Erklärung für den mangelnden Einsatz moderner Wundtherapie: keine primäre Kostenübernahme durch die Krankenkasse.

Genauso ist es. Was nutzt es wenn teures Wundmaterial verwende, aber Behandlungsschritte auslassen muß, weil mir Material dazu fehlt. Leider gibts diesen Wahnsinn oft und in der Regel verläuft die Situation immer negativ. Es gibt massive Komplikationen, Wunde heilt nicht oder Patient landet im KH, zusätzliche Kosten, die hätten vermieden werden können, entstehen. Und wenn man dann das Gejammere um sich herum wegen der Kosten hört kann man sich nur noch an den Kopf fassen.

 

[Schwester Persephone]

Wie würde sich das kostenmäßig bei der Pat. gestalten? Wer bezahlt was? Und wie schlägt diese Verordnung im Budget des Arztes zu Buche? Man kann wahrscheinlich wirklich nur in einschlägigen Wundstörungspraxen bzw. im Kh eine anständige Finanzierung erwarten.

Nicht einmal dort - es gilt immer noch: mit Wunden kann man kein Geld verdienen. Mehr dazu unten...

Die Kosten für die Patienten sind schon teilweise enorm. Wobei ich mich frage, mit welcher Berechtigung die Kassen einfach Kosten für die Spülmittel, Desinfektionsmittel und Arbeitsmaterial wie Spritzen und Pinzetten nicht übernehmen.

Okay, ein komplexeres Thema:

Hier sind zur Zeit die Inhalte des "Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung" - kurz GMG- von 2003 gültig. Somit gilt:

Verordnungs- und erstattungsfähig sind uneingeschränkt:

• Wundverbände aller Art inkl. Hydrogelen, Silberverbänden, wirkstoffhaltigen Verbänden
• verschreibungspflichtige Arzneimittel (z.B. seltenst sinnvoll: Lokalantibiotika)

Jedoch gibt es für jede Behandlung eine Richtgröße für die Verschreibungen und gerade bei chronischen Wunden übersteigen die Kosten diese meistens, so dass niedergelassene Ärzte eben die von den Kassen gern angedrohten Individualregresse fürchten und somit auf unsere Bitten um Verordnung von modernem Verbandsmaterial oft nicht sehr entgegenkommend reagieren.

Aufgrund der Tatsache, dass nicht verschreibungspflichtige AM nicht mehr erstattungsfähig sind, ergibt sich also, dass (moderne) Wundspüllösungen und Antiseptika also auch nicht verordnungsfähig sind, auf diesen Kosten bleibt der Patient sitzen, wenn (!) man ihn denn dazu überreden konnte, diese überhaupt anzuschaffen. Ich erlebe häufig anfangs die Schlußfolgerung der Patienten: hat der Arzt nicht verschrieben, die Kasse bezahlt es nicht = unnötig!

Ebenso verhält es sich mit Produkten zum Wundrandschutz (z.B. Cavilon, Silesse), diese sind nicht verschreibungspflichtig = nicht erstattungsfähig. (Lediglich als Hilfsmittel in der Stomaversorgung bei entsprechender Indikation sind sie erstattungsfähig).

Kosten für Spritzen zur Wundspülung: da bin ich derzeit überfragt; in den Arztpraxen ist es unter gewissen Umständen als Sprechstundenbedarf abrechenbar; meist bitte ich dort um Spritzen.

Pinzetten, Scheren: in der ambulanten Pflege steht in der Regel in den SGB V - Versorgungsverträgen der Einrichtungen, dass diese die Einrichtung zu stellen hat. Steril, zur einmaligen Verwendung natürlich.

Händedesinfektionsmittel/Handschuhe: Arbeitgebersache, unverzichtbarer Bestandteil der persönlichen Schutzausrüstung.

Der Patient wird zudem nochmals zur Kasse gebeten, bei rein ambulanter Versorgung wie folgt:

• Zuzahlung Rezeptgebühr mit 10% des Apotheken-Verkaufspreises bis zu 10 €
• Zuzahlung zu Hilfsmitteln 10%, höchstens jedoch 10 €
• Gebühr für Verordnungen "Häusliche Krankenpflege" mit 10 € und 10% der Rechnung (nur für die ersten 28 Tage im Kalenderjahr), da aber Erstverordnungen i.d.R. nur für 14 Tage genehmigt werden, sind das allein schon 20 € plus 10% der Rechnung des Pflegedienstes.
• Praxisgebühr

Das ist also die Begründung und Berechtigungsgrundlage der Kassen.

Für ambulante Pflegedienste besonders problematisch ist in dieser Hinsicht aus meiner Sicht der Expertenstandard chronische Wunden:

Die Einrichtung S3b - stellt sicher, dass verordnete Hilfs- und Verbandmittel unverzüglich bereitgestellt werden und Materialien für einen hygienischen Verbandwechsel zur Verfügung stehen. Sie sorgt für eine den komplexen Anforderungen angemessene Personalplanung.

 

[Elisabeth Dinse]

Vielen Dank für die ausführliche und sehr informative Antwort.

Elisabeth

 

[Pernilla]

Hallöchen Lexi!
Seltsam finde ich schon die Entstehung der Wunde: beim Ausziehen des AT- Strumpfes den Nagel abgerissen!!??! Der muß ja dann schon mächtig locker gesessen haben, also war da ja schon irgendeine Schädigung, Nagelpilz? , diabetisches Fußsyndrom?, schlechte Nagelpflege mit Verletzung?. Wurde das nicht schon vorher registriert, oder behandelt? Aus der Entstehung der Wunde würde ich die Behandlung ableiten, wenn ich denn Arzt wäre. Außerdem: besteht Diabetes?, Herzinsuff ( Mangelnder Rückfluß ist ja da!), schlechte Ernährung,zu wenig Eiweiß,Zink, Flüssigkeit?, etc.? Was für Schuhe trägt der Pat., was wird gegen die Schmerzen getan? Sind das Tips für dich?, oder warst du auch schon soweit?
Gruß von Pernilla