Wann einen hohen PEEP oder Pinsp benutzen?

[Christisch]

Hallo,

ich arbeite noch nicht so lange auf einer Intensivstation und bin auch relativ "frisch" nach dem Examen von einer uni klinik in ein Kreiskrankenhaus gelandet, wegen dem Umzug zu meinen Freund.
Meine Einarbeitung hatte ich zwar schon vor längerem aber eher sporadisch. Die Personale Situation, Teamunstimmigkeiten und den Verlusst unserer kompetenten Ärzte gegen den neuen jungen unerfahren Ersatz machen mir es nicht gerade leichter. Die kommunikation ist oft schwierig und man muss sich alles erkämpfen um eine gute Patientenbetreuung noch zu gewährleiten. Da ich seid kurzem dem I- Kurs angefangen habe ist es unmöglich zu wechseln und abbrechen kommt für mich nicht infage.

Ich würde gerne Wissen wann ein niedriger oder hoher PEEP von nutzen ist und wann weiß ich das der Pat. höhere Beatmungsdrücke braucht?

Leider stehen in den Büchern immer nur die Grundbasics, oft aber nichts weiterführendes...
Ihr würdet mir damit sehr helfen

 

[rockz]

Meine Mentorin meinte dass der Peep generell nur auf 5-8 (IMC Station) eingestellt werden soll. Ich persönlich würde klein anfangen und gucken wie der Patient es verträgt und den Peep langsam mit der Zeit steigern.

 

[Dirk Jahnke]

Moin Christisch

Eigentlich wird in jedem Buch zum Thema der PEEP und sein Nutzen/Nachteile erklärt. Entweder du hast die falschen Bücher oder du schiesst gedanklich über den Einstieg ins Thema Beatmung hinaus

Einer der ersten Treffer bei Google Books :

Beatmung: Grundlagen und Praxis - Reinhard Larsen, Thomas Ziegenfuß - Google Books

befasst sich mit dem Thema schon recht umfangreich!

Noch ein Paar Stichwörter die dir vielleicht weiterhelfen können :

-Funktionelle Residualkapazität
-Beatmung bei ARDS - ARDS Network - PEEP Tabelle
-permissive Hyperkapnie
-Nitroeffekt PEEP

Ein Buch das ich gerne nutze ist :

Atmen - Atemhilfen: Atemphysiologie und Beatmungstechnik ; 53 Tabellen - Google Books

Achtung - sehr umfangreich

Aber in der Fachweiterbildung sollte das ganze ja auch noch Thema werden!

 

[Dirk Jahnke]

Moin Rockz

Meine Mentorin meinte dass der Peep generell nur auf 5-8 (IMC Station) eingestellt werden soll. Ich persönlich würde klein anfangen und gucken wie der Patient es verträgt und den Peep langsam mit der Zeit steigern.

Wenn man am PEEP herumspielt sollte man schon genau wissen was man tut bzw. Arzt sein oder halt beides Grundsätzlich fällt eine Beatmungseinstellung offiziell in den ärztlichen Bereich.! Du denkst wahrscheinlich (IMC ?) an CPAP Therapie. Ein Patient der mit mehr als 8 mmbar PEEP/CPAP atmen muss hat schon ein großes Problem und sein Aufenthalt auf einer IMC muss eigentlich überdacht werden. Geht ohne CPAP gar nichts mehr ist er formal beatmungspflichtig und vielleicht doch besser auf einer Intensivstation aufgehoben ? Ob man da dann intubiert oder weiter nichtinvasiv arbeitet ist sicher situationsabhängig.

Ein einschleichen macht eher wenig Sinn. Minimal 5-8 passt schon , entsprechende weitere Einstellung und mindestens 30 min.

 

[Christisch]

Das Problem ist eher, dass keine groben Richlienen beschrieben sind (weiß ja das jede Beatmung anders ist)
z.b beim ARDS steht: niedriger Pmax (aber wie viel niedriger sollte er sein wenn man von 30-35 ausgeht?)
PEEP evt. höher als normal...ok 5-8 physiologisch oder wie viel höher dann beim ARDS und ab wann wird es schädlich unnützlich?

Aber ich denke ich werd mir dann noch mal ein anderes Buch zulegen müssen. bei googlebook hab ich schon nach Atem- atemhilfe geschaut...da stehts auch wesentlich besser drin

Vielen dank schon mal für Büchtipps und Hilfe

 

[rockz]

Jap, ich meinte CPAP. Die Pflegekräfte bekommen die CPAP Anordnung (ohne detaillierste Einstellungen) und es führen sogar die Physiotherapie die CPAP selbständig durch. Allerdings machen wir das nur zur Pneumonieprophylaxe wie ich das so mitbekommen habe.

 

[Dirk Jahnke]

@Christisch

Jetzt ist es schon konkreter

Beim ARDS sollte das Stichwort lungenprotektive Beatmung weiterhelfen. Bei 30-35 mbar kann man abhängig vom PEEP schon mal ganz schnell sein. Wichtig halt AZV <=6ml/kg/sKGW und das mit dem möglichst wenig Druck. Grenze ist halt der Bereich 30-35 mbar - ab diesem Punkt muss man weiter sehen. Grundsätzlich ist Beatmung immer unphysiologisch und wir können sie nur so fahren das sie möglichst wenig Schaden anrichtet. Deshalb sollte man auch wissen was man tut!

In Sachen Drücke kannst du noch mal nach lower und upper Inflection Point schauen. Macht die Wirkung von Druck vielleicht etwas klarer.

Eine kranke ARDS Lunge zeichnet sich z.B. durch eine schlechte Dehnbarkeit(Compliance) aus. Der Volumeneffekt durch den Druck wird also deutlich geringer sein als bei einer gesunden Lunge. Ein Peep von 5 erhöht bei einer gesunden Lunge das Endexspiratorische Volumen z.B. um 500ml im ARDS sind es dann z.B. nur noch 100 ml. Mit einem pInsp von 10 bekommt der Gesunde z.B 1000 ml der ARDS Patient aber z.B. nur 200 ml. Beatmest du mit 100% O2 , einem PEEP von z.B. 20 ist nach oben nicht mehr viel Platz und die V/V ECMO steht vor der Tür da die Beatmung schon für sich der Lunge weiter schadet!

@rockz

Dachte ich mir! Ein Grund mehr nicht soviel mit dem CPAP Niveau rumzuspielen. Abhängig von der eingesetzten Technik schafft man mit den anderen Einstellung eher Toleranz wenn vernünftig gewählt.

 

[Frogger]

Ich empfehle das Buch "Fachpflege Beatmung" (Elsevier Verlag) , das ist sehr verständlich geschrieben und inhaltlich erstmal mehr als ausreichend.

 

[Toolkit]

Ich lese deine wirklich qualifizierten Beiträge immer sehr gerne, Dirk, aber ich muss in 2 Punkten widersprechen:

Ein Patient der mit mehr als 8 mmbar PEEP/CPAP atmen muss hat schon ein großes Problem und sein Aufenthalt auf einer IMC muss eigentlich überdacht werden.

Kindgen-Milles hat 2002 aufgezeigt, dass effektives Masken-CPAP erst ab einem PEEP von 8 überhaupt positive Drücke in der Trachea erzeugt und wirklich gute Auswirkungen auf die Oxygenierung hat. Über die Effektivität und Grenzen des CPAP bei hypoxämischen Patienten lässt sich natürlich dennoch streiten.

Geht ohne CPAP gar nichts mehr ist er formal beatmungspflichtig [...]

Kommt doch immer noch auf den Patienten an, oder? Bei manchen ist das Grab doch schon geschaufelt, wenn die Reintubation nagt. Ich finde das ist individuell über eine vom Team festgelegte Zeitspanne zu evaluieren.

On Topic:
PEEP in einem Satz: Erhöht die funktionelle Residualkapazität und erhöht somit die Gasaustauschfläche in der Lunge. Folge ist (meistens): pO2 steigt, pCO2 steigt.
Niedriger PEEP bei guter Oxygenierung. Hoher PEEP bei schlechter Oxygenierung.
Jetzt kann man noch die obstruktiven Atemwegserkrankungen hinzufügen, aber das sprengt wohl den Rahmen.

Der pinsp ist der in der Einatmung erzeugte Druck, welcher ein nicht festgelegtes Volumen generiert. Abhängig vom PEEP und der Elastizität der Lunge und ihrem Widerstand.
Wesentlich ist dabei das sogenannte DELTA P, die Druckamplitude zwischen pinsp und PEEP.

pinsp 25 - PEEP 12 -> 13
pinsp 20 - PEEP 5 -> 15

Trotz niedrigerem pinsp, werden mehr mbar genutzt um ein Tidalvolumen zu erzeugen. Nun ist es natürlich abhängig von der Lunge, wieviel Tidavolumen erzeugt wird.
Steigerung des pinsp hat meist eine Erhöhung des Tidalvolumens zur Folge. -> CO2-Eleminierung

 

[Dirk Jahnke]

Moin Toolkit

Die Ausführungen mit dem CPAP waren speziell für den wohl frischen IMC Kollegen gedacht Ethik sollte natürlich immer eine Rolle spielen, aber ab den Punkt der beatmungspflichtigkeit bzw Abhängigkeit sollte man in meinen Augen den Aufenthalt auf der IMC und die Maßnahmen mal bewerten. Das der Weg auch fallabhängig palliativ sein kann , Klar ).

Meinst du diese Untersuchung ?

Nasal CPAP therapy: effects of diffe... [Acta Anaesthesiol Scand. 2002] - PubMed - NCBI

Ob man das auch so für FullFace CPAP übernehmen kann ? Der Klinische Effekt im z.B. Lungenödem deutet etwas anderes an !

 

[Bettina1988]

Hi!

Ich persönlich empfehle dir auch das Buch Atmen-Atemhilfen vom Thieme Verlag. Habe mir das für die Fachweiterbildung geholt und bin begeistert! Hat auch gute Erklärungen zum Thema Best-PEEP-Konzept.
Hier noch ein paar vielleicht hilfreiche Links:

http://www.draeger.net/media/10/08/12/10081234/rsp_protektive_beatmung_booklet_9066572_de.pdf
http://www.oegari.at/web_files/date...-invasiven-Beatmung-von-Intensivpatienten.pdf

LG, Bettina