News Vierjähriger nach Routineeingriff hirntot

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Der Schock bei solchen Ereignissen ist natürlich groß und zeigt deutlich , wie haarscharf die Gradwanderung ist , der wir jeden Tag ausgesetzt sind...
Ich finde , das diese traurige Geschichte reichlich Fragen aufwirft...
Wie kommt man auf die Idee eine solch hochprozentige Lösung und dazu noch bei einem Kleinkind überhaupt peripher anzuschließen?
Anscheinend hat es ja die Ärztin wider besseren Wissens selbst getan und verfügt , es nur kurz laufen zu lassen...Fatal , weiß ich doch aus eigenem Erleben das mal schnell statt 250 ml 500 ml eingelaufen sind , weil was dazwischenkam...
Und da sind wir als Pflegekräfte doch aufgerufen ganz klar NEIN zu sagen und die Verantwortung abzulehnen...
Ich weiß , das es manchmal schwer ist , eine Anordnung nicht auszuführen.
Aber wenn es so offensichtlich eine falsche ist , wobei ich auch annehmen muß , das ich dem Patienten irreversiblen Schaden zufüge , muß ich das Rückgrat besitzen und mich gegen den Arzt stellen...
War das Kind nun noch im Aufwachraum oder im Zimmer?
Wenn im Wachraum , wo war das Personal???
Warum war das Zeitfenster so groß???
Irgendein Zitat vom Klinikchef lautete ja , " hätte man es eine Stunde früher bemerkt "...
Also , ich steige da nicht hinter.
Auf jeden Fall tun mir die Eltern unendlich leid , die ihr Kind voller Vertrauen in fremde Hände gegeben haben.
Ich weiß , Fehler passieren , aber , dort , wo sie sich von vorneherein vermeiden lassen könnten , sollte man das auch tun.
LG von Ernie
 
Hi,

Ich habe mal gelernt, daß G40% nicht peripher gegeben werden darf, sondern max. über einen ZVK. Die maximale Konzentration die peripher zu verabreichen ist, liegt bei 20%... Das sollte eine "erfahrene" Ärztin auch wissen - und selbst wenn diese die Infusion selbst angehängt hat, so können die PK sich nicht der Überwachungsverantwortung entziehen.
Wir bekommen ab und an auch die AO G40% anzuhängen - dann wird diese aber verdünnt peripher gegeben --> 50ml G40% + 450ml (z.B.) Jono HD 5....
Meines Erachtens zeigt dieser Fall eigentlich nur, daß auch wir (und die Ärzte) nur Menschen sind - Fehler passieren. Soll nicht heißen, daß ich (speziell zu diesem Fall) sage: Ok, ist passiert. Das nicht - die Verantwortlichen müssen dazu herangezogen werden und die Konsequenzen tragen, auch wenn hierbei fahrlässige Handlungen zu sehen sind - und sie ggf. mit dem Entzug der Erlaubnis zur Berufsausübung rechnen müssen. Und das gilt nicht nur für die Ärztin....
 
Was mich an der ganzen Sache so ärgert: es beginnt ein Spießrutenlaufen für die Betroffenen. Eine Fehleranalyse ist eher zweitrangig. Hat irgendjemand von euch je erlebt, dass öffentlich bekannt gewordene Fehler in den nicht betroffenen Einrichtungen ausgewertet wurden und entsprechende Schlüsse daraus gezogen wurden. Dabei ist es egal ob es um die Tötung von Pat. durch Pflegekräfte geht oder um die Fehlanordnungen von Ärzten.

Fehlermanagement im Gesundheitswesen??? Es gibt eine Null- Fehler- Mentalität: meint es gibt keine Fehler und hat keine Fehler zu geben. Und wenn es Fehler gibt sind diese todzuschweigen.

Elisabeth
 
Elisabeth Dinse schrieb:
Fehlermanagement im Gesundheitswesen??? Es gibt eine Null- Fehler- Mentalität: meint es gibt keine Fehler und hat keine Fehler zu geben. Und wenn es Fehler gibt sind diese todzuschweigen.

Elisabeth
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Das stimmt leider - ich sage ja, das betr. Personal muss dazu stehen und die Konsequenzen tragen. Und andere Häuser sollten sich überlegen, wie sie solche Fehler vermeiden könnten.... Und vor allem zu Fehlern stehen - mich würde interessieren, bei wievielen Patienten im nachhinein bei der Dokumentation gepfuscht wurde, z.B. die komplette Doku neu geschrieben wurde, nur um erkennbare Fehler zu verschleiern.... Fehler sind da um daraus zu lernen, auch in einem KH
 
Was mir zum Thema Fehlermanagement einfaellt:
Selbst wenn ich nicht immer mit verschiedenen Massnahmen oder Anordnungen von "ganz oben" einverstanden war - waehrend meiner Zeit in Grossbritannien kam es auch oefters zu gravierenden Fehlern in einzelnen Haeusern - es wurde versucht, Schwachstellen zu finden - wieso konnte das Ganze passieren??? Und daraufhin gab es dann - wie erwaehnt - neue Anweisungen oder Richtlinien, die letztendlich dem Schutz der Patienten zugute kamen.
"Ganz oben" - kann im Moment nicht sagen, wie diese Behoerde genau hiess - jedenfalls wurden Vorkommnisse und Versaeumnisse untersucht und versucht, (praeventive) Gegenmassnahmen zu ergreifen - welche dann in ganz GB gueltig waren. Und welche auch befolgt worden sind...
Es gab kein: "Aber das machen wir doch schon immer so..." oder "Ich mach das schon immer so und es ist nie was passiert...".

Gibt es in Deutschland denn wirklich keine Behoerde, die sich mit solchen Faellen auseinandersetzt?
 
Capper schrieb:
Hi,

Ich habe mal gelernt, daß G40% nicht peripher gegeben werden darf, sondern max. über einen ZVK. Die maximale Konzentration die peripher zu verabreichen ist, liegt bei 20%... Das sollte eine "erfahrene" Ärztin auch wissen - und selbst wenn diese die Infusion selbst angehängt hat, so können die PK sich nicht der Überwachungsverantwortung entziehen.
Wir bekommen ab und an auch die AO G40% anzuhängen - dann wird diese aber verdünnt peripher gegeben --> 50ml G40% + 450ml (z.B.) Jono HD 5....
Meines Erachtens zeigt dieser Fall eigentlich nur, daß auch wir (und die Ärzte) nur Menschen sind - Fehler passieren. Soll nicht heißen, daß ich (speziell zu diesem Fall) sage: Ok, ist passiert. Das nicht - die Verantwortlichen müssen dazu herangezogen werden und die Konsequenzen tragen, auch wenn hierbei fahrlässige Handlungen zu sehen sind - und sie ggf. mit dem Entzug der Erlaubnis zur Berufsausübung rechnen müssen. Und das gilt nicht nur für die Ärztin....
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Hallo,
ich habe Erwachsenkrankenpflege gelernt, und hier darf man 40%ige Lösung peripher verabreichen, aber nur sehr wenig (10-20ml, z.B. Hypoglykämie). Von Kinderkrankenpflege habe ich keine Ahnung. Die Ärztin hat zwar einen riesigen Fehler gemacht, aber ich denke, dass sie jetzt schwer zu kämpfen hat. Vorausgesetzt es ist ihr erster derartiger Fehler. Sollte bereits schonmal so etwas passiert sein, so gehört ihr natürlich die Erlaubnis entzogen.
gruß fabsah
 
Frage an die KiKras unter uns: wie wirkt G40 bei Fieber?

Elisabeth
 
Hallo Elisabeth,

also, wie bereits einige Vorredner beschrieben haben..., G40 wird bei Kindern gar nicht über eine periphere Vene verabreicht und selbst bei ZVKs wird eine solche hochprozentige Lösung nicht oder nur höchstselten gegeben (wenn dann nur im Bypass). Ich kann die Begründung, sie habe eine G40 angehangen um das Fieber zu senken nicht nachvollziehen.
Das man die Flüssigkeitszufuhr sichert bei so hohem Fieber, okay, aber das ist ja nichts neues und dafür gibt es bei weitem geeignetere Infusionslösungen.....

Ich möchte allerdings hier kein Urteil abgeben wer was gemacht hat oder warum das passiert ist. Dafür ist mir die Darstellung in der Presse zu reißerisch und wer weiss, ob das alles korrekt dargestellt wurde? Das ist ein höchst tragischer Zwischenfall und die Familie des Jungen hat mein Mitgefühl.
 
Hallo Elisabeth und Tildchen, ohne auf den Fall im speziellen einzugehen, meine ich, dass bei maligner Hyperthermie hochdosiert Glucose wegen der katabolen Stoffwechsellage und dem immensen Energiebedarf gegeben wird. Sonst sind die Vorräte des kleinen Körpers so schnell verbraucht und der Erschöpfungstod ist schneller als das Fieber sinkt. Aber 40%ig ohne Insulinabdeckung??? Und dann 500ml??? ... ebel
 
Interessant, das stellt den Fall in ein neues Licht. Bei maligner Hyperthermie hätte eine Überwachung durch Fachpersonal erfolgen müssen und nicht durch die Angehörigen.

Ist der Bub eventuell doch Opfer eines Organsiationsverschuldens: zuwenig Pflegepersonal?

Elisabeth
 
Hallo zusammen,
zugegeben meine Fachweiterbildung und mein Anästhesieeinsatz sind schon eine Weile her, aber ich meine mich zu erinnern dass das Fieber nicht das allleinige und auch nicht das erste Symptom einer Malignen Hyperthermie sind. Es ist aber möglich, dass die Symptome (Verkrampfung der Muskulatur, Herzrhythmusstörungen, Elektrolyentgleisungen) erst im Aufwachraum, also verzögert auftreten. Bei der Behandlung bin ich zugegebenermaßen auch nicht auf dem neuesten Stand, aber ich glaube dass es ein Medikament (Dandrolene?) zur Behandlung gibt.
Die Narkose sollte auf dem schnellsten Weg beendet werden. Außerdem müssen dann wahrscheinlich auch noch weitere Maßnahmen erfolgen......., aber auch wenn der Energiebedarf im Falle einer Hyperthermie hoch ist, würde man die Glucose 40% bei Kindern nicht peripher geben sondern im Bypass.

Aber wie bereits erwähnt ist der vorliegende Fall aus der Entfernung nicht fair beurteilbar und schon gar nicht überprüfbar (dafür fehlen uns viel zu viele Fakten) und ich möchte weder über die Ärztin noch über weitere Angestellte des Krankenhauses urteilen.
Ich wäre vorsichtig mit Andeutungen und Schuldzuweisungen......

Gruß Tildchen
 
Hallo ihr lieben!

Es ist echt schlimm das sowas noch passiert!! Bei uns im Haus wurde auch sehr darüber disukiert!! Unsere ärztl. Leiter hat alle Ärzte und Pflegepersonal schriftlich draufhin gewiesen wie es mit Infusionen bei uns gehand habt wird wenn nur ca. 100ml infundiert werden soll! Bei uns wird dann bist auf z.B. 100ml aus der Infusion raus gelassen und erst dann angehängt!! Aber so wird das bei uns schon immer gemacht!! Wenn man es so macht, dann kann sowas schreckliches nicht passieren!

Lissi
:hippy:
 
Hallo Ihr Lieben!
hatte zwar nur einen kurzen Einsatz in der Kinderkrankenpflege, aber da liefen grundsätzlcihe ALLE Infusionen über Infusomat,bzw. Perfusor. da kann man doch eine Soll-Menge einstellen, wenn es,wie in dem Fall, wichtig ist, dass die Infusion nicht komplett rein läuft.
Manche Sachen sind mir einfach unbegreiflich.
Ein sehr tragischer Fall, ich wünsche den Eltern viel Kraft,das alles durch zu stehen.
 
Laut Medien wurde die Infusion per Infusiomat gegeben. Zwei Möglichkeiten: falsche Rate eingestellt- statt 50 ml in der Stunde 500ml. Oder die Bedienung des Infusiomaten war nicht bekannt und es erfolgte aus diesem Grunde eine falsche Mengenabgabe.

Elisabeth
 
Hallo @all,
ich glaube wir müssen abwarten bis die Untersuchungen zu Ende sind, die Mutmassungen die wir hier treffen, sind doch alle auf Pressemeldungen zurückzuführen, oder?

Bis zum Ende der Ermittlungen, schliesse ich den Thread.

Liebe Grüsse
Narde
 
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