Beatmung Spontan, ETS - Exspiratorische Trigger-Sensibilität

[jumbo125]

Hallo zusammen

Ich hätte ein Frage bezüglich Beatmung und wie ihr das seht.

Folgende Situation:
Patient mit geblähten Abdomen ad ICU.
Bereits im Begin der Weanings...
Beatmet mit Tubus
Läuft bereits im Spontanmodus mit moderaten Drücken.
FiO2: 55%

Nun dachte ich, wäre eine etwas verlängerte Inspirationszeit vorteilhaft für die Oxygenierung, da diese immer Grenzwertig ist. Co2 Elimination ist kein Problem. Da sie Spontan läuft habe ich keinen direkten Einfluss auf das I:E Verhältnis.

Aber:
Wenn ich die ETS vom Standard: 25% auf 20% reduziere, bedeutet das, das der Inspirator. Flow erst bei 20% im Bezug zu Spitze abbricht. D.h. mit 20% würde ich indirekt die Inspirationszeit verlängern, was bei dem geblähten Bauch zu einer Verbesserung der Oxygenierung führt, ohne die Drücke wieder steigern zu müssen.

Was haltet ihr davon?

 

[Dirk Jahnke]

Moin Jumbo125,

das erklär mal dem Patienten, beziehungsweise seinem Atemantrieb
Ausserdem wenn man mal den Satz "Weaning beginnt mit der Intubation" beiseite lässt, halte ich einen FiO2 von 0,55 schon für sportlich um zu extubieren. Hätte er ein ARDS wäre wenn der FiO2 vernünftig eingestellt ist eher eine Bauchlage indiziert!

Aber unabhängig davon, hat der Patient da ja scheinbar in einem PSV Modus, die komplette Kontrolle über die Inspiration.
Die bei eurem Respirator einstellbare Exspirationstriggerschwelle dient der Synchronisierung.
Ein senken der Triggerschwelle kann also zu einer aktiven Expiration führen, da der Patient einfach nicht länger einatmen möchte. Die Zeit bleibt dann gleich (Kontrolle durch Patienten) nur die Synchronität geht flöhten. Im schlimmsten Falle streßt du den Patienten und die Atemfrequenz geht hoch. Wahrscheinlich nicht bei den 5% aber vom Prinzip.

Braucht der Patient aufgrund der Atemmechanik, Erkrankung oder einfach nur nach Analyse der Flowkurve ein justiertes I:E ist PSV nicht die richtige Beatmungsform, da nicht vom Respirator gesteuert.

Tip am Rande : Leitlinie prolongiertes Weaning

 

[jumbo125]

Nagut, Weaning war wohl zu hoch gegriffen würde auch nicht den Leitfaden (halte mich an ÖGARI) bestätigen. Ich wollte nur vermeiden, das jemand schreibt: "setzt PEEP und ASB/SUP höher, oder Dreh in am Bauch oder ähnliches" und die eigentliche Frage bleibt ungeklärt...
war ja zum Glück dann auch nicht so

Danke für deine Stellungsnahme! Dies ist schonmal sehr hilfreich!
Eine Asynchronität müsste ich dann auch an der Flowkurve sehen. Selbst wenn der Patient vorher in die Expriation geht, ändert dies doch eigentlich nichts an dem weiteren Atemzyklus. Da der Patient im Spontanmodus ist, bestimmt er I:E, sowie trigger Phasen(abhängig von der Flow bzw. Drucktrigger Einstellung). Würde der PAtient nun erst "5%" später in die Expiration gehen und möchte das aber sofort, fehlt die Druck und Flowkurve einfach ab. Da keine Mindestfrequenz vorgegeben ist, kann er selbst wieder die Inspirations triggern. Warum löst es dan eine Stresssituation aus? Desweiteren gilt es ja auch, bei NIV die inspr. Terminie. Höher zu drehen

Danke für deine Unterstützung

 

[Dirk Jahnke]

Geht um den Grundsatz nicht um die Vorgeschlagenen Werte. Deine Einstellung unter PSV sollen ja neben der Unterstützung auch der Synchronisation dienen. Und ein für den Patienten vorzeitige Öffnung der Ventile oder ein nötiges pressen um die Inpiration zu beenden kann schon grad bei angestrengter Atmung zu Streß führen.

Allerdings wirst du nicht jede von dir aufgezählte Einstellung bei jedem Hersteller finden. Ich Beatme seit 25 Jahren ganz erfolgreich und "synchron" ohne einstellbaren ETS, der ist Fix bei 25%.
Tja - man kann sich auch in den Einstellungen der Beatmung verlieren und der Kollege, der von dem allem nichts weiss weant erfolgreicher weil er mehr auf den Patienten schaut

Wichtiger bei PSV sind in meinen Augen der Druck, der unterstützt und die Druckanstiegsgeschwindigkeit.

Desweiteren gilt es ja auch, bei NIV die inspr. Terminie. Höher zu drehen

Keine Ahnung mit wie vielen Geräten du schon gearbeitet hast, aber darauf könnte ich antworten Blödsinn Unter PSV, mag Sinn machen, da bei uns nicht möglich noch nie benutzt!
Klingt wie: es wird so in deinem Arbeitsbereich gehandhabt, irgendein Vertreter hat es so geschult oder ähnliches.

"Unser" NIV ist zumindest meist APCV/PCV assist/BIPAP assist und da spielt nur die Inspirationszeit eine Rolle da der Patient sich mandatorische Hübe holt bis zur kompletten mandatorischen Beatmung. Die Beatmungsform NIV gibt es halt nicht und für viele ist CPAP auch NIV und aus deren Blickwinkel macht das gar keinen Sinn da ja keine Unterstützung stattfindet. CPAP ist natürlich kein NIV

 

[jumbo125]

Wauw! Das klingt ja nach einen ganz alten Hasen, oder eher Routinierten Hasen
Danke das du dir die Zeit nimmst und mir zurückschreibst.
Bezügl. der NIV Sache.....
JA, Vertreter aber auch die Literatur empfiehlt bei NIV (unter bestimmten Vorrausetzungen, wie COPD, usw.) die Terminierung anzuheben.
Nur schreibt Hamilton die ETS erhöhen. Dräger die Insp. Terminierung. erhöhen und Marquet den expiratorischen zykl. erhöhen(Bei Marquet bin ich mir nicht sicher wie es genau deklariert ist, da wir nur Dräger und Hamilton haben)

Das problem mit NIV und CPAP ist mir auch schon untergekommen und ich muss gestehen, dass es mir zu Beginn meiner Ausbildung auch nicht ganz klar war. Setzt man sich mit dem Thema der Beatmungsmodi jedoch auseinander wird der unterschied recht schnell klar. Das Problem ist aber auch mit Sicherheit die unzähligen Deklarierung der "gleichen" Beatmungsmodi..... Kurzfristig hatten wir auch ein Sanitas Gerät bei uns. Das wird dann schon recht lustig mit den Namen der Modi.

 

[Neuromaus]

CPAP ist natürlich kein NIV

Da hab ich als Nicht-Intensiv-Pflegekraft und Nicht-Beatmungstherapeut eine dumme Frage zu: CPAP ist doch eine Beatmungsform, und sie ist (meistens) nicht invasiv. Warum zählt sie dann nicht als NIV?
Meine Kenntnisse bei Beatmung beschränken sich auf ein bisschen Zuschauen bei der Beatmung von Frühgeborenen in der Ausbildung und an meinem jetzigen Arbeitsplatz die Anwendung von Heimbeatmungsgeräten (CPAP, APAP und BCV). In der Regel sind da aber die Beatmungsparameter schon an den Patienten angepasst eingestellt worden, so dass sich unsere Aufgabe auf Anlegen, Ein- und Ausschalten und die "Pflege drumherum" (VZ, Beobachtung, korrekter Sitz, Hautpflege, Lagerung usw.) beschränkt.
Wenn es jetzt zu kompliziert ist, das jemandem mit so wenig Hintergrundwissen zu erklären, dann sagt das einfach Ansonsten würde es mich aber interessieren. Ich bin neugierig und lerne gerne was dazu.

Edit: Was wir höchstens mal machen ist, dass wir spO2-abhängig den FiO2 anpassen. Für alles andere sind wir nicht qualifiziert. Wir haben ja auch keine klinische Beatmung, sondern nur Geräte für die Anwendung zu Hause. Die Kinder kommen damit nur zu uns, wenn schon alles so gut eingestellt ist, dass sie damit auch zu Hause versorgt werden könnten (ohne Pflegedienst).

 

[jumbo125]

Okay, ich versuche dir mal zu antworten, jedoch ist Dirk mit seiner Berufserfahrung weitaus besser behaftet.

Bei uns sieht man das recht schnell, wie man in die "Deklarierungs-Zwickmühle" kommt. Ganz einfach erklärt:

Mein Dienst beginnt und ich gehe ins erste Patienten Zimmer, dort steht ein Dräger Gerät. Modus CPAP

CPAP => Continuous Positive Airway Pressure
D.h. man stellt bspw. 7 PEEP ein. Nun ist ein kontinuierlich Positives Druckniveau (Continuous Positive Airway Pressure), auf welchem der Patient selbst atmen kann. Er wird bei seinen Atemhüben nicht zusätzlich unterstützt. Weil ja nur "Continuous Positive Airway Pressure"

Gehe ich nun ins nächste Patientenzimmer, steht dort eine Hamilton Maschine. Dort steht NIV
NIV => noninvasive ventilation
"gut, dass kann jetzt viel sein"
geben wir dem Kind einen Namen. Dann steht dort PEEP 7. PSupp 10. Dann bedeutet das, dass der Patient auf einem kontinuierlichen Druckniveau von 7 jederzeit atmen kann. Atmet er nun ein und (triggert) die Maschine, dann gibt die Maschine ihm 10mBar Unterstützung..
Möchte ich nun reines CPAP haben wie im vorherigem Zimmer, stelle ich einfach den PSupp auf 0. Dan schnauft er auf dem kontinuierlichem PEEP Niveau dahin

hoffe das hilft mal

 

[Dirk Jahnke]

@jumbo125 Passt schon

Das Problem mit der CPAP Beatmung gibt es auch bei Intensivpersonal!

Problem ist das Beatmung immer einen Inspiratorischen Druckanstieg beinhaltet. Der Respirator übernimmt einem Teil bis zu Übernahme der gesamten nötigen Atemarbeit. Bei CPAP kommt es Inspiratorisch eher zu einem leichten Druckabfall. Das ist technisch bedingt da das CPAP Gerät / die Technik immer ein wenig hinter der Atmung hinterherläuft. Exspiratorisch wird der Druck eher leicht steigen.

Also Grundsätzlich muss bei CPAP die Atemkraft ausreichen, um den Patienten ausreichend zu ventilieren. Gibt Situation in denen CPAP die nötige Atemarbeit verringert, jedoch wird so die Atempumpe nur indirekt entlastet. Eine aktive Übernahme der Atemarbeit findet nicht statt.

Zurück zu ITS Personal. Häufig wird auch bei invasiv beatmeten Patienten von der Beatmungsform CPAP gesprochen. In den meisten Fällen wird der Blick auf den Respirator allerdings einem assistierten Modus anzeigen (PSV/DU/ASB...) Wie es zu dieser Entwicklung kam, keine Ahnung. Allerdings spricht man bei PCV/Bilevel/BIPAP ja auch nicht von ich beatme PEEP.

CPAP wird kein akutes Atempumpversagen bei exazerbierter COPD mit respiratorischer Azidose, Hyperkapnie und anderen Symptomen in Griff bekommen. Dieser Patient benötigt eine NIV in einer entsprechenden Beatmungsform, den NIV ist irgendwie auch keine Beatmungsform sondern beschreibt nur die Beatmung mit Maske in irgendeiner Beatmungsform. Und da habe ich schon alles genutzt von VCV über PCV bis PSV. Schon klasse mit den ganzen Bezeichnungen - macht alles so einfach


@Neuromaus : Sehr ausführlich, sicher über das Ziel hinausgeschossen - aber das Thema verfolgt mich seit 20 Jahren und es lesen sicher einige auf der ITS aktive Kollegen mit Hoffe Jumbo und mein Posting beantworten irgendwie deine Frage!

 

[Neuromaus]

Vielen Dank!
Ich hätte jetzt nicht CPAP und NIV gleichgesetzt natürlich, aber ich dachte eben bisher, dass CPAP eine Form von NIV ist.
Und wenn ich es richtig verstanden habe, ist das -vereinfacht gesagt- deswegen nicht der Fall, weil nur ein PEEP eingestellt, aber keine Unterstützung der eigentlichen Atemarbeit geleistet wird, ergo kein inspiratorischer Druckanstieg, sondern eben continuous. Soweit richtig?

 

[Leander]

Cpap kann auch via Trachealkanüle erfolgen und ist somit invasiv.
Eine NIV, abgekürzt für Non-Invasive-Ventilation, erfolgt via Maske.

 

[Martin H.]

Cpap kann auch via Trachealkanüle erfolgen und ist somit invasiv.

Ok, danke, das wusste ich nicht! Kannte CPAP bisher nur über Maske.

Eine NIV, abgekürzt für Non-Invasive-Ventilation, erfolgt via Maske.

... oder Prong:
Nasale Masken und Prongs | medin Medical Innovations

 

[Neuromaus]

Cpap kann auch via Trachealkanüle erfolgen und ist somit invasiv.

Ja, aber das ist ja der seltenere Fall, deswegen hab ich das mal außern vorgelassen. In der Regel wird CPAP ja über Maske oder Prong verabreicht. Korrekt formuliert hätte meine Frage dann lauten müssen, warum nicht invasiver CPAP nicht als nicht invasive Beatmung zählt.

 

[Leander]

... oder Prong:
Nasale Masken und Prongs | medin Medical Innovations

Wobei eine Naskenmaske oder Prong eher zur High-Flow oder AirVo-Therapie verwendet wird, Beatmungseinstellungen wie zum Beispiel unter NiV-ST sind nicht möglich.

 

[Neuromaus]

Bei Frühgeborenen wird häufig CPAP über Prongs angewandt. Oft wird (wenn bei dem jeweiligen Kind beides gut funktioniert) zwischen Maske und Prong abgewechselt zur Dekubitusprophylaxe. Aber das ist off topic

 

[novalgin]

Zur Wortwahl:

Natürlich wäre es korrekter durchgehend von CPAP-DU (oder vglb.) zu sprechen. Da aber das reine CPAP, also PEEP=X und DU=0 nach meinem Kenntnissstand ausser Mode ist, bzw. bei uns immer mit definierter DU im CPAP Beatmet wird, ist es völlig ok abgekürzt von CPAP zu sprechen.

Ebenso ist es auch ok beim NICHT Intubierten/Tracheotomierten Patienten von CPAP zu srechen wenn man eigentlich NIV im Modus CPAP-DU meint. Wichtig ist nur dass man sich sicher ist, dass alle beteiligten Seiten verstehen was gemeint ist