Nach welchem/r Gesetz/ Ordnung sind wir zur Dokumentation verpflichtet?

[InetNinja]

Hallo.

Ich frag mich gerade wo es eigentlich geregelt ist das wir dokumentieren, wie wir dokumentieren und was bei fehlerhaften Dokumentation passiert.

Ich weiß das die Dokumentation grundsätzlich zur Evaluierung, Abrechnung und Haftung dient.
Wirklich genau konnte mir das bisher keine Erklären und auch die Folgen die aus der Dokumentation herrühren erläutern.

Gibt es Literatur die die Pflegedokumentation in Hinsicht der Abrechnung und Haftpflicht- wie Strafrechtliche beleuchtet?

Kann mir wer Links zur Verfügung stellen etc. ?

Vielen Dank

 

[Elfriede]

Tjaaaaaa....

Für mich ist das in den "Rahmenvereinbarungen ambulante Pflege NDS" im § 12 geregelt.
Als Grundlage wird dort § 113 SGB XI zitiert.

Wenn die Doku nichts taugt, nimmt der MDK den Laden (spätestens bei der Regelprüfung) auseinander.
Bestensfalls macht er Auflagen nachzubessern;
schlimmstenfalls verliert die Firma ihren Vertrag mit dem Kassenverband und --- kann zumachen.
Daraus folgt: Kein Inhaber/Geschäftsführer/PDL wird sich von den Mitarbeitern schlampige Doku bieten lassen.

Literatur ??? Frage doch mal bei einer juristischen oder pflegewissenschaftlichen Fakultät ---
oder Deinen Buchhändler. Die Buchhändler sind erstaunlich pfiffig (und bestens vernetzt).

Gutes Gelingen, Frieda

 

[matras]

Es gibt ein BGH-Urteil das gleichlautend zur ärztlichen und pflegerischen Dokumentation im Wortsinn sagt: was nicht dokumentiert ist, ist auch nicht durchgeführt! - ergo nicht beweisbar!!!

 

[Elfriede]

Es gibt ein BGH-Urteil das gleichlautend zur ärztlichen und pflegerischen Dokumentation im Wortsinn sagt: was nicht dokumentiert ist, ist auch nicht durchgeführt! - ergo nicht beweisbar!!!

... und somit bekommen wir es nicht bezahlt. Will doch keiner mit leerer Lohntüte nach Hause gehen.
Im Schadensfall haben wir aber - de facto - die "umgekehrte Beweisführung" :
Niemand muss uns nachweisen, dass wir einen Fehler gemacht haben.
Wir müssen nachweisen, dass wir keinen Fehler gemacht haben!
(Z.B. : Fehler durch Unterlassung)

 

[InetNinja]

Genau das sind so die Sachen die mich Beschäftigen.

Ich erlebe halt in der Praxis das die Dokumentation gefühlt mangelhaft ausgeführt wird und auch mir passiert es im Stress das ich vergesse Dinge zu dokumentieren. Aber auch wie man dokumentiert ohne sich selber in die Nessel zu setzten.

Fakt ist für die Dokumentation braucht es mehr Zeit und Personal. Wie häufig kommt es vor das man bei der Dokumentation gestört wird und dann ist man raus.

So lese ich auch häufig Doku's in denen über Tage hinweg steht. "Pat. unauffällig" Oder "Pat. hat keine Beschwerden" Da frag ich mich immer warum der dann da ist wenn er keine Beschwerden hat?

Auch gibt es so eine ungeschriebenes Gesetz unter den Kollegen. "einmal pro Schicht Dokumentieren ist ausreichend"

Ich glaube kaum das diese Form von Dokumentation ausreichend ist. Frage mich aber wie man sie besser machen kann und vor allem was mir blüht wenn sie nicht vernünftig ist und der Fall der Klage eintritt.

Ich frag mich auch ob meine Art zu Dokumentieren ausreichend ist? Gibt es diesbzgl. eigentlich Fortbildungen?

Ich ziehe auch in Erwägung darüber eine Facharbeit zu schreiben.

 

[-Claudia-]

Auch gibt es so eine ungeschriebenes Gesetz unter den Kollegen. "einmal pro Schicht Dokumentieren ist ausreichend"

Es gibt sogar die Meinung, nur Auffälliges im Pflegebericht zu vermerken und nicht zwanghaft einmal pro Schicht einen Satz hinzuklatschen.

Weshalb denkst Du, dass die Dokumentation nicht ausreichend ist? Was genau vermisst Du? Warum sprichst Du nicht konkret auf Station an, welche Punkte Deiner Meinung nach fehlen? Oder fragst, wo sie vermerkt sind?

Gibt es Literatur die die Pflegedokumentation in Hinsicht der Abrechnung und Haftpflicht- wie Strafrechtliche beleuchtet?

Suchergebnis auf Amazon.de für: pflegedokumentation: Bücher

 

[Elfriede]

Kennst Du "SIS" ? Oder "one step" ?
Da wird auch darüber nachgedacht.

 

[Susjed]

In vielen Pflegeteams hält sich hartnäckig der Mythos, dass täglich etwas in den Pflegebericht eingetragen werden sollte. Wenn der Tag ereignisreich war, ist es sicherlich kein großes Problem, die Spalte im Dokumentationsbogen sinnvoll zu füllen. Wenn es wirklich keine hinreichend bedeutenden Auffälligkeiten oder Veränderungen gibt, bleibt der Eintrag leer. Bloß keine Einträge wie "Patient geht es gut","keine Beschwerden…","keine Besonderheiten…","keine besonderen Vorkommnisse…","alles in Ordnung…","Patient war unauffällig…", "Versorgt nach Plan…".

Bei manchen Kollegen mögen sich beim Anblick eines leeren Feldes die Haare sträuben. Aber das gibt sich mit der Zeit.
Haben Sie Mut zur Lücke! Einen konkreten Turnus geben weder der Gesetzgeber noch der MDK vor. Jede Abweichung vom Alltag, jede Besonderheit und jedes unerwartete Vorkommnis erfordern einen Vermerk im Pflegebericht. Außerdem sollen alle Problemen, Ressourcen und Pflegemaßmahmen unter Pflegeplan bzw. SIS bereits dokumentiert.

 

[-Claudia-]

Zur Eingangsfrage nach den gesetzlichen Grundlagen nennt Elseviers "PflegeWissen Recht":

• SGB XI, § 113
• SGB V, § 132a
• die Landesheimgesetze sowie
• die Rahmenberufsordnung des Deutschen Pflegerates, § 2.

Davon abgesehen ist die Dokumentation haftungsrechtlich eine Nebenpflicht des Behandlungsvertrags.

@InetNinja: Hattest Du überhaupt schon Rechtskundeunterricht?

 

[InetNinja]

Elfriede: SIS und One Step kenne ich leider nicht. Ich hab es nur hier mal gelesen. Das reicht aber nicht um es zu
verstehen.

Susjed: Das sehe ich ein das ein Vermerk wie: "ist unauffällig" unsinnig ist.
Ich bin da natürlich unerfahren und unsicher. Manche Angeleigenheiten sind ja auch mit den Durchführungsnachweisen erledigt.
Mir gehts mehr um die brenzligen Sachen. Wie Infektionen, SHT etc.
Ich merke aber gerade beim schreiben das wir für sowas Beobachtungsbögen nutzen.
Allerdings arbeiten wir noch mit Papierakten... Ich finde das sehr unübersichtlich.

Claudia: Ich habe schon mehrfach mit Kollegen darüber gesprochen und unterschiedliche Antworten und eben auch Meinungen bekomme. Manche Antworten sind dann auch von den Meinungen sehr beeinflusst. Dadurch habe ich das leider noch nicht richtig verstanden.
Im Rechtskundeunterricht haben wir, der behandelt aber mehr die Körperverletzung, Freiheitsentzug, Haftung an sich und ist einfach viel zu kurz um das mal richtig zu durchleuchten. Ich geh meinem Dozenten per Mail schon ständig auf den Keks

Grundsätzlich will ich das aber richtig verstehen. Immerhin ist die Dokumentation ein wichtiger Bestandteil unserer Arbeit. Daher auch die Frage nach Literatur und Ordnungen.

 

[Kalimera]

Ich persönlich dokumentiere für mich, alleine aus haftungsrechtlichen Gründen und der Nachweisbarkeit meiner Arbeit. Dabei achte ich auf Aussagekraft, möglichst objektive Darstellungen und dass es für den nächsten nachvollziehbar ist. Mit viel Glück hat mein Vorgänger etwas dokumentiert, so dass ich anknüpfen kann. Der Mythos, dass jede Schicht einmal dokumentieren muss/soll hat mMn seinen Ursprung darin, dass sonst u.U. über einen längerem Zeitraum überhaupt nichts dokumentiert wird. Durch diese "Dokupflicht" ist man zumindest kurz gezwungen darüber nachzudenken wie man den Patienten erlebt hat, ob etwas Besonderes war...usw. Leider sind durch diese "Dokupflicht" dann auch zunehmend solche Allgemein-/Standardsätze entstanden ohne jegliche Aussagekraft. Besser dokumentiert sind vorgegebene Formulare (z.B. Wunde, Bewegungspläne...), auch weil dort oft nur angekreuzt/abgezeichnet werden muss.

 

[Jillian]

Eine Station meines Hauses wollte mir einmal glaubhaft versichern, es bestünde sogar die Pflicht, bei A4-Patienten 2x pro Schicht zu dokumentieren. Und es reiche überhaupt nicht aus, wenn ich nach einer ereignislosen Schicht mir "nur" 10 Zeilen aus den Fingern sauge.

Ich dokumentiere schon längst nicht mehr jede Schicht. Wenn nix passiert, passiert halt nix: Symptome unverändert, Diagnostik läuft, AZ stabil - da schreib ich halt nix. Schade um die Kulimiene.
Wirklich hinsetzen tu ich mich bei besonderen Vorkommnissen: Patient rauchend auf dem Balkon erwischt (Nachweis Brandschutzbelehrung), Patient ohne Schuhe unterwegs (Hinweis Sturzgefahr), Nichteinhalten der Bettruhe, Medikamente/Therapie/Pflege verweigert... DAS ist wichtig. Wenn dann nämlich der Rauchmelder angeht, der Patient stürzt, Komplikationen im Verlauf eintreten... kann ich nachweisen, dass ich korrekt gehandelt habe und der Patient auf eigenes Risiko gehandelt hat.

 

[Elfriede]

´tschuldige InetNinja !

Gemeint hatte ich "Ein-Step".
Das ist so´n Ding vom Bundesministerium für i´was zur Verschlankung der Pflegedokumentation.
~~~ So´n Denglisch .... Na ja, wer hip sein will .... ~~~

 

[alesig]

Hall, bin da ganz bei Susjed und Jillian. Dokumentiere schon seit längerem nur noch wenn es was zu dokumnetieren gab. War am Anfang wirklich schrecklich, und ich wurde zu einem Gespräch bei der PDL geladen, von wegen Dokumentationsverweigerung. Nachdem er mir aber nicht belgen konnte, dass ich gewzungen bin mir Blabla aus den Fingern zu saugen wurde ich nur ermahnt mich doch bitte ins Team einzufügen. Denn alles andere wäre unkollegial. Inzwischen folgen mehrere meinem Beispiel, und man stelle sich vor. Meine Klinik steht noch, der Himmel ist nicht eingestürzt und bei einer Kontrolle wurde NICHTS von der Dokumentation beanstandet. Wenn ich noch 20 Jahre warte, dann sehe ich hoffentlicht kein-Pat. war unauffällig- mehr in der Kurve.
Alesig

 

[-Claudia-]

Zur Eingangsfrage nach den gesetzlichen Grundlagen nennt Elseviers "PflegeWissen Recht":

• SGB XI, § 113
• SGB V, § 132a
• die Landesheimgesetze sowie
• die Rahmenberufsordnung des Deutschen Pflegerates, § 2.

Davon abgesehen ist die Dokumentation haftungsrechtlich eine Nebenpflicht des Behandlungsvertrags.

Ergänzend: § 630f BGB: § 630f BGB - Einzelnorm