Fehlerbuch

crocophant

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11.01.2005
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Ich arbeite in der Dialyse und bei uns wird immer gern Neues ausprobiert um effizienter und wirtschaftlicher zu arbeiten. Nun ist es so, dass wir viel neues Personal bekommen haben und auch, trotz intensiver Einarbeitung, Fehler passieren. Das ist auch in Ordnung, aus Fehlern lernt man. Allerdings werden diese nicht nur von den "Neuen" sondern auch von den "alten Hasen" begangen. Das liegt an der enormen Fluktuation des Personals und einer hohen Arbeitsbelastung, die durch die Veränderungen nicht weniger werden.
Nun ist es so, dass bei uns ein "Fehlerbuch" eingeführt wurde. Dh. wenn jemandem ein Fehler auffällt, wird dieser eingetragen mit Art des Fehlers und in welcher Schicht und bei wem (Datum/Uhrzeit/Patientenname) dieser passiert ist.

Meine Frage: Welchen Sinn hat dieses Buch?
Den Schülern und einigen anderen Kollegen bereitet das Buch Unbehagen, weil sie Angst haben für Fehler bestraft zu werden, die jemand anderes aus dieser Schicht begangen hat.

Wenn damit geschaut werden soll, wie diese Fehler vermieden werden können, hätte man das auch anders gestalten können.
Über anonyme Zettel zB., wo die Fehler aufgeschrieben werden, die einem selbst oft passieren und dann wird in einer Teamsitzung oder im Gesprächskreis versucht eine adäquate Lösung zu finden.

Das Buch wurde in der letzten Teamsitzung nicht angesprochen. Es war einfach da.
 
Wenn damit geschaut werden soll, wie diese Fehler vermieden werden können, hätte man das auch anders gestalten können.
Über anonyme Zettel zB., wo die Fehler aufgeschrieben werden, die einem selbst oft passieren und dann wird in einer Teamsitzung oder im Gesprächskreis versucht eine adäquate Lösung zu finden.
Genau darum geht es. Eine gesunde Fehlerkultur ist wichtig, um die Qualität der Abläufe stetig zu verbessern. Aber wie es aussieht, hat eure Einrichtung bzw. haben die Vorgesetzten dies schlecht kommuniziert. Denn eure Angst Fehler zu melden bleicbt ja bestehen und das soll es ja eben nicht sein. Sehr guter Ansatz aber weniger gut umgesetzt, so scheint es.
 
für so was gibt es CIRS . Die Fehlermeldung wird im PC eingegeben und kann auch anonym erfolgen.

Critical Incident Reporting System - Fehlermeldesystem

Funktionen

  1. Erfassung kritischer Beinahe-Ereignisse
  2. Datenschutzprüfung durch unabhängige Instanz
  3. Priorisierung von CIRS-Meldungen
  4. Bearbeitung und Begutachtung der CIRS-Fälle
  5. CIRS-Fallsammlung und CIRS-Fall des Monats
  6. Anonyme Fortschrittsinformation für Meldende
  7. Einbindung eines zentralen Maßnahmenmanagements
 
Moin,
jetzt wird mir der Sinn dahinter wenigstens ein bisschen klarer.
Und das es nicht kommuniziert wurde, ist schon echt mies. Werde ich mal ansprechen.
Danke Euch