Nicht invasive Beatmung

[narde2003]

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

wie sind eure Erfahrungen bezüglich nicht invasiver Beatmung von Patienten?

Von unseren Ärzten heissgeliebt, von den Patienten häufig schlecht toleriert ist eine meiner Erfahrung.
Die Pflegekraft häufig genervt, weil die Beatmungsmaschine mit einer Hingabe alarmiert.

Wie habt ihr die Probleme im Griff?

Sonnige Grüsse
Narde

 

[cercarien]

Hi

arbeite ja auf einer pneumologischen Station mit dem Schwerpunkt Beatmung ( NIV und Weaning ).
Meine Erfahrungen sind eigentlich sehr gut. Die meisten Pat die zum erstenmal NIV bekommen, haben zwar Anfangs Gewöhnungsprobleme ( verständlich ) tolerieren es dann aber recht schnell. Wir arbeiten großteils mit Fullface Masken, selten mit Nasen Masken.
Sind für unseren Nachtdienst zwar meist stressige Nächte, wegen Leckagen, BGA und PO aber nach einiger Zeit haben wir bei fast allen Pat den Bogen raus. Sollte eine industrielle FFM nicht passen und immernoch Leckagen haben, versuchen wir es mit einer individuellen Maske, was dann meist gut klappt.
Gerätemäßig wird in 90 % ein VPAP III ST verwendet oder halt bei Cheyne-Stoke Atmung ein Autoset CS.

Das einzige Problem ist nur, das unsere Docs mit den Drücken immer sehr Sparsam sind. ( Beispiel Pat wiegt 160 kg, Doc geht mit Ipap von 20 rein, wo uns Pflegekräften schon klar ist das der Druck nicht reicht, aber nach 5 Tagen hat es der Dos dann auch mal erkannt bzw ist bei 28 angekommen )

 

[poldi]

Hallöle,

bei uns ist die NIV auch gut etabliert. Wenn man Glück hat, kann sich der Patient von Anfang an gut mit der NIV arrangieren. Da aber häufig Angst im Vordergrund steht, geben wir sehr zügig auch Morphin dazu. Das erleichtert dem Patient die Akutsituation doch erheblich.
Wir benutzen fast ausschließlich Fullface-Masken, bei schlechtem Sitz kommt aber auch schon mal ein Helm zum Einsatz.
Das größere Problem ist aber meist das Beatmungsgerät, da wir häufig den Servo 900C benutzen, und CPAP ist nicht gerade seine Paradedisziplin. Richtige CPAP-Geräte besitzen wir leider nicht, müssen wir uns von den Pulmologen besorgen.
Mfg
Markus

 

[Mobitz]

Hi!!!

Also bei uns stehen v.a. die Internisten auf NIV. Und zum Teil auch mit großem Erfolg. Also gerade bei Patienten mit COPD und anderen Krankheitsbildern bei denen eine Intubation nur SEHR ungern gemacht wird.
Wir haben auch einige NIVgeräte, wie zum Beispiel "BiPAP-Vision" oder "Legendair". Aber auch immer mal wieder Testgeräte. Diese sind deutlich besser geeignet, als die herkömmlichen Beatmungsgeräte (wegen des höheren Gasflusses). Aber auch die gute "alte" EVITA wird immer mal wieder bei Engpässen hergenommen (Evita 2 dura, Evita 4, Evita XL, ... SELTENST auch mal Servo 300).
Die Toleranz des Patienten ist sehr schwankend. Manche profitieren einfach gut davon, ... dann ist die Kooperation auch nicht schlecht. Bei manchen braucht man ein bisschen Morphin. Manche tolerieren es gar nicht, ... bei denen läuft es dann doch über kurz oder lang auch die Intubation hinaus.
Bei guter Mitarbeit des Patienten haben wir schon viele Leute vor der invasiven Beatmung bewahrt. Und gerade bei COPD sehr gute Erfolge.
Ab einem gewissen Ramsey ist es einfach nicht möglich.
Generell stehe ich der NIV deutlich positiv gegenüber. Wenn die Indikation stimmt und es nicht auf Biegen und Brechen gemacht wird (obwohl inzwischen alle Kriterien gegen NIV sprechen).
Welche Geräte nutzt ihr denn für die NIV???
Die normalen Beatmungsgeräte machen da schon Probleme, da sie gewisse Leckagen nicht kompensieren können. Und die Wahl der Maske ist auch ganz entscheidend. Und da gibt es ja auch jede Menge.

 

[Dirk Jahnke]

Moin,Moin

Und da ist es wieder - mein Lieblingsthema :
@Plodi
Macht ihr NIV(PCV,VCV eingeschränkt auch PSV)) im Sinne Entlastung der Atempumpe bei Hyperkapnie oder CPAP (PSV) bei Hypoxämie. NIV beginnt bei uns meist erst bei einem pCO2 über 60 bzw respiratorische Azidose.

Arbeite auf einer Internistischen Intensiv und setzen NIV seit ca. 8 Jahren ein. CPAP wohl schon seit mehr als 15 Jahre (CPAP an sich wird ja schon seit Jahrzehnten per Maske eingesetzt).

@Narde

Wenn eure Beatmungsgeräte ständig alarmieren habt ihr wohl das falsche Equipment oder den falschen Modus. Welche Geräte nutzt ihr denn für NIV. Welche Alarme sind das Problem?

Haben mit einem PLV100 angefangen - Volumenkontrollierte Luftpumpe ,die eigentlich nur bei Diskonnektion alarmiert.

Heute meist Evita4 im Maskenmodus, der einem ja einige Freiheit bei den Alarmgrenzen lässt. Gerade Apnoe bei Einsatz der Fullface Maske oder einer Nasenmaske ist ziemlich nervig.

Wenn mit der EVITA1 , dann aber meist CPPV druckkontrolliert , geht es aber auch ganz gut - dann allerdings nur mit einer geschlossenen Mund Nasen Maske.

Bin Grundsätzlich ein absoluter Fan der NIV , es sollte jedoch ein Endpunkt definiert sein . Kommt es z.B. innerhalb einer Stunde nicht zur Toleranz mit Abfall des pCO2, der Atemfrequenz und ggf. Verbesserung der Vigilanz, ist der Versuch als gescheitert an zu sehen. Abbruch - wenn gewollt Intubation - ansonsten Palliativ. Ordentliche Einstellungen/Modus/Maske/Helm sind dabei aber Vorraussetzung.

Habe jetzt übrigens das BIPAPassist der Evita4 entdeckt - Klasse Autopilot auch am Intensivrespirator. Nichts mehr mit Abfangen der Spontanfrequenz. Pat Triggert bis er entsprechend ventiliert ist - bei entsprechender Einstellung fällt er dann auf die GrundBIPAP Frequenz herunter.

 

[narde2003]

Hallo Dirk,

wir benutzen zur NIV: BIPAP Vision, Evita IV und Evita XL.

Die Besten Efahrungen habe ich mit der BIPAP Vision und der Evita XL.

Ich bin der NIV nicht abgeneigt, da es eine Intubation ersparen kann, leider fehlt häufig die Compliance des Patienten, der die Maske schlecht toleriert.
Sediert werden die Patienten teilweise, je nach Patient.


Sonnige Grüsse
Narde

 

[Dirk Jahnke]

Moin Narde

Also am Beatmungsgerät sollte es nicht liegen

Was für Alarme sind denn das Problem ?

 

[narde2003]

Hallo Dirk,

häufig liegt das Problem an der Maske, dass diese undicht ist.
Wenn die Maske dichter sitzt klagen die Patienten darüber, dass es drückt, oder "zupfen" an der Maske, wodurch sie wieder undicht wird.

Die Masken sind weich, mit Luftwulst und passen sich theoretisch ganz gut an.
Patienten werden auch vorher ausführlich darüber aufgeklärt.
Die Patienten werden auch nicht mit der Situation alleine gelassen.

Trotzdem tolerieren es wenige Patienten über eine längere Zeit.

Sonnige Grüsse
Narde

 

[Dirk Jahnke]

Moin Narde

Eine undichte Maske muss ja aber nicht automatisch zu Alarmen führen.
Die Fullface Maske z.B. hat zur CO2 Auswaschung eine Sollleckage. Deshalb auch nur an der EVITA4 ein zu setzen. Apnoealarm ist nicht zu vermeiden wird deshalb ausgeschaltet. Habt ihr eine entsprechende Auswahl an Masken bzw. Konzepten wie alternativ den Helm / Fullface?

Neige dazu die interne Respiratorüberwachung eher zurück zu schrauben. Monitoring über klinischen Blick und Zentrale Überwachung.

An der EVITA 4 oder XL ist für mich im Moment BIPAPass ,wie schon geschrieben , der einfachste Modus für NIV. Pat kann fleissig triggern und sich zurückfallen lassen wenn das CO2 enstprechend runterventiliert ist. Die Anpassung des Modus wird dadurch an diesem Respirator deutlich vereinfacht.

Die Ansprüche an die Überwachung durch den Respirator sollte unter NIV zurückgepunktet werden. Gerade in der Initialphase drehe ich am Bett stehend zunächst alles raus und nehme nur nach Toleranz einige Parameter wieder rein. z.B. AMV untere Grenze.

Meine Erfahrung ist aber auch - um so schlechter die Atempumpe - um so einfacher die Anpassung. Meist bis der Patient wieder wach ist

 

[Rothweiler]

Hallo,
wir setzten die Niv ein bei COPD Patienten oder nach der Extubation. Wie arbeiten mit den Geräten Bipap-Vision und der Evita 4 im Maskenmodus. Wir haben Nasen und Nasen/Mundmasken. Die Patienten werden bei mangelnder Compliance etwas sediert.
Das Problem mit der Undichtigkeit der Masken lösen wir so, dass in den Bereichen an der Nase und der Augen ein Polster mit einer Suprasorb- Platte angebracht wird. Dies wirkt auch Druckstellen entgegen.
Sollten sich nach 1-2 Stunden die BGA- Werte nicht gebessert haben, bzw. die Atemmechanik schlechter, wird erneut über eine Intubation beraten.

 

[narde2003]

Das Problem mit der Undichtigkeit der Masken lösen wir so, dass in den Bereichen an der Nase und der Augen ein Polster mit einer Suprasorb- Platte angebracht wird. Dies wirkt auch Druckstellen entgegen.

Hallo Rothweiler,

das ist doch ein klasse Tipp, mit dem wir vtl. so manches "undichte Problem" in den Griff bekommen können.

Danke
Narde

 

[Gego]

Ich hab mit unseren NIV-Pat's eigentlich ganz gute Erfahrungen gemacht.

Meiner Ansicht nach ist aber ein optimaler Sitz der Maske (ob jetzt Fullface oder Nase ist egal) so ziemlich das Wichtigste ("muß passen, wie ein Schuh").

Zum "Einstieg" bekommen unsere Pat's erst mal eine Maske "von der Stange". Wenn's da absolut nicht klappen will mit den verschiedenen Modellen, dann bleibt nur eine Individualmaske (ist aber kostenintensiv und braucht teilweise recht lange bis sie fertig ist).

Zum "abdichten" und um Druckstellen vorzubeugen ist, wie weiter oben schon erwähnt, ein Hydrocolloid-Pflaster recht gut geeignet. Ist aber keine "Dauerlösung", denn wenn die Maske undicht ist oder Druckstellen verursacht, dann paßt sie schlicht nicht.

 

[Aloha]

Was vielen Patienten hilft:
die Pflegekraft haelt erstmal die Maske fuer ein paar Minuten, ohne dass sie am Gesicht des Patienten fixiert ist. Die Toleranz war viel besser!
Auch hilft es ungemein, wenn der Patient die Pflegekraft wirklich in seiner Naehe weiss - schlecht, wenn man mehrere Patienten zu versorgen hat.

Ich kann den Vergleich ziehen zwischen einer ITS in Deutschland und einer ITS in England - einmal hatte ich bis zu 4 Patienten zu versorgen und hatte aehnliche Erfahrungen wie manche von euch - unruhige + unkooperative Patienten, staendige Alarme etc. Im anderen Fall stand es ausserhalb jeder Diskussion, dass man mehr als einen Patienten versorgt. Ich brauch wohl nicht extra zu erwaehnen, was wo war

Jedenfalls ist die psychische Komponente - und nichts anderes ist es ja - recht ausschlaggebend am Erfolg einer NIV!

Mit der Polsterung durch die erwaehnten Pflaster hatten wir uebrigens auch sehr gute Erfahrungen.

 

[Gego]

Was vielen Patienten hilft:
die Pflegekraft haelt erstmal die Maske fuer ein paar Minuten, ohne dass sie am Gesicht des Patienten fixiert ist. [...]

Stimmt! Und die "verschärfte" Variante davon, erstmal die Maske ohne Beatmung "anprobieren" lassen. (Geht nur leider nicht immer, wegen schlechter Gase...)

 

[spflegerle]

Zum "Einstieg" bekommen unsere Pat's erst mal eine Maske "von der Stange". Wenn's da absolut nicht klappen will mit den verschiedenen Modellen, dann bleibt nur eine Individualmaske (ist aber kostenintensiv und braucht teilweise recht lange bis sie fertig ist).

Hi Gego u.a.

ist ja in diesem Thread schon die zweite Erwähnung einer "Individualmaske".

Wie darf ich mir das denn vorstellen? Klingt so, als ob da ein Abdruck des Patientengesichtes gemacht und eine entsprechende Maske angefertigt wird???
Davon habe ich noch nie gehört.
Was würde denn so etwas kosten?

fragt sich spflegerle

...und um auch noch was zum Thema beizutragen:

Die Compliance ist deutlich besser, wenn man die Maske beim ersten Mal nicht anschnallt (wie oben schon erwähnt), und wenn man mit relativ niedrigen Drücken anfängt (Peep, ASB) und sich erst langsam während der Maskenbeatmung auf die erforderlichen Werte steigert. Wenn man mal an sich selbst ausprobiert, wie sich so eine Maskenbeatmung anfühlt, weiss man schnell warum: das Gefühl aufgeblasen zu werden und gegen einen Orkanwind auszuatmen muß man erst mal tolerieren lernen...

Gruß spflegerle

 

[Gego]

[...]
ist ja in diesem Thread schon die zweite Erwähnung einer "Individualmaske".

Wie darf ich mir das denn vorstellen? Klingt so, als ob da ein Abdruck des Patientengesichtes gemacht und eine entsprechende Maske angefertigt wird???
Davon habe ich noch nie gehört.
Was würde denn so etwas kosten?[...]

Genau so läufts: Abdruck -> Warten -> "geniesen" (für den Patienten)
Was so ein Teil genau kostet, weiß ich auch nicht, dürften wohl aber schon mehrere hundert Euronen sein...
Und was da so die Kassen dazu meinen, kann ich auch nichts dazu sagen...

Ich frag' mal einen von unseren Schlaflabor-Docs.

 

[narde2003]

Hallo,
das abkleben bei undichten Stellen mit Hydrokolloidverbänden hat ca. 98% der Probleme gelöst.

Danke für den Tipp, hat uns gut weitergeholfen.

Mit den restlichen 2% ist auch nach langer Trainigszeit, die Compliance für die Maskenbeatmung nicht gegeben, da geht es nur sehr kurze Zeit, trotz anpassen der Maschine auf den Patienten und nicht umgekehrt.

Schönen Abend
Narde

 

[Gego]

Na, aber eine Erfolgsquote von 98% kann sich doch ganz gut sehen lassen!

 

[Dirk Jahnke]

Moin Narde


Eine Erfolgequote von 98% klingt schon unheimlich. Wenn nicht nur die Probleme mit der Maske gemeint sind.

@all

Habe letztes Jahr in Bremen einen Vortrag gehört in dem der pH Wert als Marker für den Schweregrad des Atempumpversagens genommen wurde. Ab einem pH < 7,2 wurde die NIV als schwierig bezeichnet. Referent vertrat sogar die Meinung NIV bei pH < 7,2 wäre nur was für sehr erfahrene Anwender.Finde diesen Ansatz auch zum differenzieren von CPAP-Therapie und echter NIV ganz interessant.
Wir schreiben zwar alle von NIV aber meinen wir auch dasselbe ? Also respiratorische Azidose/NIV - Hypoxie /CPAP

Habe letztens auch mal wieder einen Helm zum Einsatz gebracht - Maskenintoleranz! Respirator war eine Evita 4 - da ein AMV von 30 l gereicht hat war die Sache auch erfolgreich.

Falls man "nur" eine Evita 4/xl als Respirator einsetzen kann, bin ich in den letzten Monaten immer mehr von BIPAPassist überzeugt worden. Deutlich mehr Compliance beim Patienten, deutlich schnellere / einfachere Adaption. Habe NIV übrigens noch nie erfolgreich mit CPAP/ASB durchgeführt

 

[narde2003]

Hallo Dirk,
ich meine die Probleme mit der Maske. Das waren mit unsere Hauptprobleme.

Da wenn Maske undicht, Maschine piept, Patient wird hippelig, gibt noch mehr Alarme, Schwester wird genervt usw.

Bei CPAP/ASB gebe ich dir recht.
Wir machen eigentlich immer BIPAP entweder mit Evita oder der BIPAP Vision.

Schönes Wochenende
Narde