Feuchte Nase weggelassen...

[Oberschwester F.]

Hallihallo...habe nix ähnliches im Forum gefunden, also schildere ich mal meine vor kurzem erlebte Situation:

Unser "neuer" Patient, im Wachkoma, 52J., tracheotomiert - hat von Anfang an sehr mit seinem Sekret zu kämpfen, teilweise ist er uns förmlich weggeschwommen. Mit Erhöhung des Scopoderm ist es ein bisschen besser geworden.
Nun folgende Situation - als ich absaugen gehen wollte, habe ich gesehen, dass er keine feuchte Nase mehr drauf hatte - dachte, die Kollegen hätten es vergessen wieder drauf zu machen und nahm einfach eine neue feuchte Nase.
Als ich das nächste Mal ins Zimmer kam, war sie wieder ab. Also fragte ich wieso meine Kollegen das denn tun??! Die sind ja schließlich schon länger da als ich. :-O

Begründung war, dass er ersticken könnte, weil sich das in der Nase befindliche hygroskopische Material beim einatmen zusammenzieht. Sie waren wohl der Meinung er könnte es vollständig in sich aufsaugen. Meinen Beobachtungen nach zieht sich das Material aber nur so stark zusammen, wenn es voll mit extrem viel Sekret ist ...quasi wäre das Problem zu beheben, indem man die Nase öfter wechselt. Was wiederum "verboten" wurde, weil uns nicht soviel zustehen würden und wir dann Probleme mit den Versorgern & Kassen kriegen würden. Er war also wegen denen einige Stunden oder auch eine ganze Nacht ohne feuchte Nase, weil sie die immer wieder abgemacht haben -.-

Nun zum größeren Problem: am nächsten Tag war das Sekret dicker und gelblich-blutig abzusaugen. Ist es nur mein Hirngespinst, oder kann das sehr gut damit zu tun haben, dass die Nase gefehlt hat? Immerhin wurden ja somit die Schleimhäute schön ausgetrocknet...und allemöglichen Dinge konnten sich "einnisten".
Gestern mussten wir dann den Arzt rufen, weil Patient auch noch Fieber bekam und tachypnoeisch wurde.

Also ich will keinem die Schuld in die Schuhe schieben, aber stehe ich allein mit der Meinung da, dass es falsch war, die Nase für längere zeit ab zu lassen??? Manchmal fühle ich mich ein bisschen hilflos zwischen ungelernten Kräften bzw. Fachkräften die trotzdem seeehr komische Theorien in Sachen Pflege haben. Ich selbst bin aber auch erst frisch dabei und frage euch deshalb, was ihr davon haltet.

Lg

 

[Marty]

Als erstes würde ich nochmal Ursachen für die vermehrte Sekretproduktion suchen. Paßt die Kanüle in Form und Größe? Ist sie geblockt und vor allem suffizient geblockt? Oder läuft ihm der Speichel aus dem Mund hinten runter? Wird viel inhaliert und bekommt er Medis zur Sekretolyse? Wie ist der Flüssigkeitshaushalt und das -management?
Eine feuchte Nase ist Standard und notwendig.
Die Story, das sich das Material zusammenzieht und eingesaugt wird, ist mir neu und klingt ziemlich hanebüchen. Solche Dinge werden doch geprüft und solche Produkte würden wohl kaum zugelassen werden. Bleibt die ökonomische Komponente und die ist bei euch draußen schon ein Totschlagargument. Wenn sie voll sind, muß man wechseln und wenn keine mehr da sind, wars das. Was tun?
Was das gelb-blutige Trachealsekret betrifft, muß das nicht durch das Weglassen gekommen sein, kann aber. Rezidivierende Pneumonien sind ja bei so was an der Tagesordnung.
Wobei man auch das Gesamtbild im Hinterkopf behalten muß, nämlich das schwere, wahrscheinlich irreversible Krankheitsbild und die extrem ungünstige Prognose.

 

[stoffhase]

Ich kann marty nur im vollen Umfang zu stimmen..........OHNE feuchte Nase entsteht eine Sekreteintrocknung usw.Eine feuchte Nase hingegen hat noch niemand geschadet.Im Hinterkopf ist selbstredend auch der regelmässige Trachealkanülenwechsel zu behalten.LG

 

[Oberschwester F.]

Hey...
also wie schon gesagt, ist der Pat. noch nicht lang bei uns und wir sind sozusagen noch in der "Beobachtungsphase". Bezüglich der Kanüle war die HNO-Ärztin schon da zur Kontrolle und zum Wechsel und war sehr zufrieden. Dabei hat sie auch gesehen, wie schlimm das Problem mit dem Speichel und dem Trachealsekret ist - war aber der Meinung, dass es nix wirkunsgvolleres gäbe als Scopoderm od. notfalls zu gegebener Zeit Botox in die Speicheldrüsen (hab ich zuvor noch nie gehört).
Es wird 2-3xtgl. inhaliert mit NaCl, was meiner Meinung nach auch nötig war, da anfangs mehr Speichel vorhanden war, aber über Kanüle eher zäh abzusaugen war. Andere Medis bekommt er momentan nicht, was das Sekret angeht.

Aber gut zu wissen, dass ich mit meiner Vermutung nicht ganz allein dastehe. Es kam mir halt komisch vor, da das Sekret die Tage zuvor klar und relativ gut abzusaugen war und dann nach der Aktion so eine Veränderung aufgetreten ist. Sollte ich wohl nochmal im Team ansprechen. Das es nur noch eine Frage der Zeit ist, bis eine Pneumonie o.ä. auftritt, hat auch jeder Arzt gesagt, aber wollte mal wissen, was ihr von der ganzen Sache haltet....

Lg

 

[definurse.bs]

Wenn das hygroskopische Material der feuchten Nase zu viel Sekret aufnimmt, verliert das Material seine atmungsaktivitaet = der Filter geht zu, der Patient kann ersticken! Bei starker Sekretion ist daher ein regelmaessiger filterwechsel unbedingt medizinisch indiziert!
Leider einer der haeufigsten Gruende bei uns für externe Reanimationen auf Station.....
D.

 

[Elisabeth Dinse]

Ist die TK geblockt? Gibt es Entzündungen im Mundraum, die die Speichelproduktion antreiben?
Kann man den Bew. so lagern, dass eine große Menge Speichel abfließt?

Elisabeth

 

[pericardinchen]

Wenn das hygroskopische Material der feuchten Nase zu viel Sekret aufnimmt, verliert das Material seine atmungsaktivitaet = der Filter geht zu, der Patient kann ersticken! Bei starker Sekretion ist daher ein regelmaessiger filterwechsel unbedingt medizinisch indiziert!
Leider einer der haeufigsten Gruende bei uns für externe Reanimationen auf Station.....
D.

Seit wann erstickt ein Patient dabei? Eine Feuchte Nase springt leicht ab, wenn sie mit zu viel Sekret in jeglicher Konsistenz befüllt ist und keine Kapazität mehr aufweist. Bei einem Patienten der keinerlei Hustenreflex aufweist ist eine FN eigendlich kontraindiziert.

Vielleicht verwechselst du das mit einem im übrigen nicht zugelassenem HME- Filter (der als FN verwendet wird). Für den Einsatz eines regulärem HME- Filter (Beatmungsfilter zur passiven Atemgasklimatisierung) gibt es in keinster Weise eine Zulassung. Ich weiß, dass es Kliniken (leider) gibt, die das als vollkommen normal ansehen. In diesem Falle sollte man diese bei starker Sekretion wechseln, wenn man sie verwendet. Aber ein regulärer HME - Filter als FN zu verwenden ist sehr gefährlich, da der Filter nicht einfach abspringen kann. Der sitzt nämlich bombenfest.
Dies würde als letztendlicher Schluss bedeuten: Mehr Personal, was es nicht gibt und ebenso mehr Geld, was es oft auch nicht gibt.
Die Begründung für eine Reanimation liegt dabei nicht an der Feuchten Nase, sondern z.B. an einer Verlegung der Atemwege durch z.B. verdicktem Sekret u.a. Vagusreiz.

 

[definurse.bs]

Vielen Dank für deine ausführliche Erläuterung.
Wir nutzen die zugelassenen Filter leider springen diese nicht leicht ab, wenn das hygroskopische Material seine Atmungsfähigkeit einbüsst.
D.

 

[Elisabeth Dinse]

Seit wann erstickt ein Patient dabei? Eine Feuchte Nase springt leicht ab, wenn sie mit zu viel Sekret in jeglicher Konsistenz befüllt ist und keine Kapazität mehr aufweist. Bei einem Patienten der keinerlei Hustenreflex aufweist ist eine FN eigendlich kontraindiziert.
...

Habe ich so noch nie gehört und auch auch noch nie erlebt. Wir hatten was in der Art: sanabelle - improving medical care -  Künstliche Nase  .

Vielleicht haben wir aber auch "zu oft" gewechselt um dies zu erleben.

Wenn bei starker Sekretion Künstliche Nasen net verwendet werden dürfen... wie sorge ich dann für eine Filterung der Atemluft und verhindere, dass das Sekret eintrocknet- siehe Beispiel der TE?

Elisabeth

 

[Tuttifrutti2008]

Wir hatten ebenfalls mal einen Patienten, bei dem viel zähes Sekret über die TK abgesaugt werden musste. Ca. alle 5 Minuten ist er mit der Sättigung runtergegangen und wir mussten die feuchte Nase wechseln und ihn absaugen, bis das Sekret irgendwann blutig war.
Eine Kollegin ist dann auf die Idee gekommen, es mal ohne die feuchte Nase zu probieren, da der Patient das Sekret eigentlich sehr gut abhusten konnte, das wurde jedoch durch die feuchte Nase verhindert. Die war nämlich wie gesagt innerhalb von Minuten dicht und er hat es meistens nicht geschafft, diese abzuhusten.
Ohne die feuchte Nase war der Patient um einiges entspannter, auch die Herzfrequenz, die dauerhaft erhöht war, ist im Normbereich gewesen. Wir mussten ihn nur noch sehr selten absaugen. Und gegen das zähe Sekret haben wir noch öfter als vorher stundenweise den Ultraschallvernebler angestellt.
Aso: die Trachealkanüle lag richtig, war richtig geblockt und hatte die richtige Größe. Auch bekam der Patient schon reichlich Mittel gegen das viele Sekret. Hat alles nichts genützt.
Deswegen denke ich, dass man das mit der feuchten Nase individuell handhaben sollte. Wenn es dem Patienten ohne besser geht und Maßnahmen der Befeuchtung dementsprechend anders getroffen werden, sollte man darauf verzichten können.
Aber die Ausrede, nicht genügend feuchte Nasen zu haben, finde ich verantwortungslos.

 

[pericardinchen]

Dafür gibt es als Alternative auch die T-Stücke mit Vernebler über Aquapack.

Vielleicht auch mal ein anderes Produkt ausprobieren, was sich leicht draufstecken und wieder leicht lösen lässt.

 

[Oberschwester F.]

Das der Pat. ersticken kann, wenn das Material vollgesogen ist mit Sekret und daher nicht mehr atmungsaktiv ist, erscheint mir ja schon eher logisch....aber das Material komplett in sich einsaugen? Gab es sowas schon? Bzw. sollte dies ja nicht passieren, wenn man oft genug wechselt.

Hustenreflex ist übrigens vorhanden, er hat sich die Nase auch schon "abgehustet" - von der Sache her also kein Problem. Das Speichelproblem kommt nicht von einer Entzündung..zumindest nicht primär. Der gute Mann hat keinen Magen mehr und von daher nichts, wo der Speichel hinkönnte....es kommt also bei jedem Lagern zum "überschwappen".

TK ist geblockt, ja.

Mich hat es nur verwundert, dass man eine FN stundenlang ablassen soll, wenn das Sekret sowieso schon zäh ist...?!
Also ich schätze mal, wir kommen nicht drumherum, einfach oft zu inhalieren, abzusaugen und Nase zu wechseln?!

Lg

 

[Elisabeth Dinse]

...Der gute Mann hat keinen Magen mehr und von daher nichts, wo der Speichel hinkönnte....

Also keine Verbindung von Speiseröhre zum Darm- richtig?

...es kommt also bei jedem Lagern zum "überschwappen". ...

Wieso saugt man vorher net den gesamten Nasenrachenraum leer?

Elisabeth

 

[HenryDunant]

ich muss tuttifrutti in vollem umfang zustimmen!

wir haben aktuell eine ähnliche patientin, bei der ich die nase oft ablassen muss, da sie alle zeitweise alle 5-10 minuten abgesaugt werden muss und die nase vorher vollhusten würde, dass ich die direkt weg schmeißen kann.
so lange das sekret flüssig ist kann man die auch getrost weg lassen, wenn das sekret zäher wird entweder durch inhalieren kompensieren oder die nase wieder drauf! zähes sekret hustet man meistens ja nicht gleich direkt bis in den filter hoch... eine ganze nacht lang würd ich das ding natürlich nicht weg lassen, denn dann über nacht trocknet das sekret soweiso schon aus.

den mundraum kann und sollte man natürlich auch regelmäßig absaugen wenn dies notwendig ist!

wenn wir gerade beim thema sind... unsere patientin schwimmt uns aktuell auch quasi davon, wahnsinnig viel sekretbildung im mund und rachenraum, dazu in der trachea! das sekret sprudel quasi aus allen löchern, auch unterhalb der tk läuft das raus, was sich oberhalb vom cuff sammelt. was gibt es denn für medikamente die die sekretion ein wenig hemmen?? leider is unsere hno ärztin noch nicht darauf gekommen. ich hab von unserem trachealbedarf-versorger lediglich von robinol oder ribonol... irgendwie sowas gehört. sollen s.c. spritzen sein.
könnt ihr mir mal andere sachen nennen? vielleicht auch was, was man inhalieren kann. uns sind alle sonstigen ideen ausgegangen wie wir der massiven sekretion herr werden können.

besten dank schon mal

 

[AdVitamAeternam]

Nach Abwägung aller Kontraindikationen würde ich es mit Scopolamin in Form des Scopoderm versuchen

wir machen uns häufig die Nebenwirkung positiv zu Nutzen - nämlich Sekrethemmung.

Es wirkt allerdings wie immer bei allen Patienten unterschiedlich - aktuell arbeiten wir bei einer Klientin damit, die trotzdem überläuft, sie nimmt mittlerweile Taschentücher und klemmt sie zwischen die Lippen.

Endotracheal gehts so - ohne das Pflaster ist es allerdings deutlich schlechter und kaum ertragbar für sie.


Ist im übrigen ein BTM und gehört eigentlich zu den Antiemetika...

 

[HenryDunant]

danke für die schnelle antwort! ich meine rausgehört zu haben, dass es sich um ein pflaster handelt? gibt es kontraindikation, zum fentanyl pflaster?

 

[-Claudia-]

Scopoderm-Pflaster fallen unter die Betäubungsmittelverordnung? Seit wann das denn? Den Wirkstoff kennen wir doch alle als Butylscopolamin, auch bekannt unter dem Markennamen Buscopan. Dass das ein BTM sei, wäre mir neu.

Ich wüsste nicht, dass Scopolamin Wechselwirkungen zu Fentanyl hat; müsste die Apotheke aber herausfinden können. Die Pflaster sind aber recht teuer. Wir haben auch schon Scopolamin-Augentropfen im off-label-use in die Wangentasche geträufelt.

Robinul wird bei uns teilweise auch verwendet, aber i.v.

 

[AdVitamAeternam]

Claudia danke für den Hinweis - wir führen das Pflaster auf einem BTM-Blatt, wobei es mich in der Gruppe der Antiemetika etwas verwundert hatte. Ich habe mich ehrlich gestanden nicht wirklich intensiv mit der Eingruppierung des Wirkstoffs beschäftigt.

Werd das mal recherchieren und weitergeben, wenn ich was dazu gefunden habe.

 

[Anne77]

Wie die meisten schon geschrieben haben, FN würde ich nur dann weglassen, wenn ich das Okay vom Doc haben. Ist allerdings etwas schwierig im ambulanten Sektor.
Wir haben aktuell ein PAtienten mit TK und FN und das gelblig dickflüssige Sekret läuft wunderbar über die FN Nase ab, wenn diese vollgesogen ist.
Das Argument, die Kassen zahlen den hohen Verbrauch der FN nicht, ist in der ambulanten Pflege nachvollziehbar, aber mit guter Begründung durchsetzbar. KOstet halt nur eine Menge Zeit, Papier und Nerven, vorallendingen braucht man auch einen Arzt, der dies gut begründet und hartnäckig drauf besteht.
Zum aktuellen Fall, es nützt nichts, FN muss gewechselt werden.
Außerdem würde ich außer dem HNO Arzt mal einen Pulomologen dazu ziehen. Die übermäßige Sekretproduktion muss eine Ursache haben, noch dazu, wenn mittlerweile blutiges Sekret abgesaugt wird.
Könnte auch sein, das Patient bereit schon eine nette Pneumonie entwickelt hat. PAtienten mit invasiver oder nichtinvasierer Beatmung sind dafür anfällig.
Außerdem sollte man mal mit einen Bronchoskopie mal reinschauen, evtl überschiessendes Granualationsgewebe in der Traecha.
Ist die TK-Anlage chirurigisch erfolgt???

@HenryDunant

Wir lassen unsere Patienten mit Pulmicort, Sultanol meist inhalieren. Hatte aber letzten auch eine Patienten mit Tobra inhalieren lassen, nach AO Anordnung. Diese Patienten hatte zähes sich immer wieder festsetzenes Sekret in TK bzw Traecha, was man nicht bzw schlecht absaugen konnte.
Jetzt hat sie zusätzlich zur Beatmung ein Gerät, was die Luft anfeuchtet. Mal schaun, auf das funktioniert.

 

[AdVitamAeternam]

werf für die Sekretolyse mal noch eine Geräteempfehlung in den Raum


Cough Assist (Vorsicht bei Kreislaufinstabilität)
wir erzielen damit tolle Erfolge um Sekret zu mobilisieren - ich empfinde den Effekt der Maschine sehr zufriedenstellend